La sequenza è importante: combinare l’esposizione prolungata e la terapia EMDR per il disturbo da stress post-traumatico
I collegamenti all’autore aprono il pannello di sovrapposizioneAgnes Van Minnen a bEline M. Voorendonk a bLinda Rozendaal bAd de Jongh b c d e f
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https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113032Ottieni diritti e contenuti
Obbiettivo
Indagare l’influenza della sequenza in cui due trattamenti incentrati sul trauma basati sull’evidenza vengono offerti ai pazienti con disturbo da stress post-traumatico.
metodi
I pazienti con PTSD sono stati trattati utilizzando un programma di trattamento intensivo di otto giorni, che combinava l’esposizione prolungata (PE) e la terapia EMDR. Quarantaquattro pazienti hanno ricevuto una sessione di PE al mattino e una sessione di EMDR nel pomeriggio, mentre 62 pazienti hanno ricevuto la sequenza inversa (EMDR seguita da PE). Le misure di esito erano la gravità dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico e le esperienze soggettive.
Risultati
I pazienti che hanno ricevuto prima PE e poi EMDR hanno mostrato una riduzione significativamente maggiore dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico. I pazienti hanno preferito questa sequenza e hanno valutato le sessioni di trattamento come significativamente più utili rispetto ai pazienti nella prima condizione EMDR.
Conclusione
I risultati di questo studio esplorativo supportano l’idea che la terapia PE e EMDR possono essere combinate con successo e che la sequenza è importante. La prima applicazione di sessioni PE prima delle sessioni EMDR ha portato a un miglior risultato del trattamento e a migliori valutazioni soggettive del paziente in termini di utilità e preferenza del trattamento.
1 . introduzione
Diverse linee guida internazionali sul trattamento (ad esempio, National Institute for Clinical Excellence ( NICE, 2018 ); World Health Organization ( WHO, 2013 )) raccomandano trattamenti incentrati sul trauma come psicoterapie di prima linea per individui con disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Tra i trattamenti efficaci ci sono la terapia dell’esposizione prolungata (PE), la terapia cognitiva e la terapia con movimento oculare, desensibilizzazione e rielaborazione (EMDR) ( Cusack et al., 2016 ; WHO, 2013). Sebbene l’EP e la terapia cognitiva si siano rivelate efficaci come trattamenti autonomi, in molti programmi di terapia viene applicata una combinazione di metodi cognitivo-comportamentali. Questo approccio si basa sul presupposto che una combinazione di più interventi con diversi meccanismi di lavoro potrebbe essere più efficace di un singolo metodo di trattamento ( Bryant et al., 2008 ). Nella maggior parte dei programmi di trattamento ciò riguarda l’uso di un protocollo di trattamento cognitivo comportamentale misto, tipicamente costituito da elementi sia di esposizione che di terapia cognitiva. In generale, questi programmi misti si sono rivelati efficaci nel ridurre i sintomi del disturbo da stress post-traumatico, come mostrato nelle meta-analisi (ad es. Cusack et al., 2016 ; Watts et al., 2013). Tuttavia, gli studi che sono stati specificamente istituiti per confrontare i trattamenti singoli rispetto a quelli combinati, hanno portato a risultati contrastanti. Cioè, alcuni studi non sono riusciti a trovare un effetto aggiuntivo dei trattamenti combinati sulla riduzione dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico ( Foa et al., 2005 ; Marks et al., 1998 ; Moser et al., 2010 ), mentre altri hanno trovato effetti aggiuntivi ( ad esempio, Bryant et al., 2008 ; vedere per una panoramica Kehle-forbes et al., 2013 ).
Una possibile spiegazione per questi risultati contrastanti è che nei protocolli di trattamento combinato, vengono solitamente fornite versioni diluite dell’esposizione e della terapia cognitiva. Un’altra possibile spiegazione potrebbe essere che la sequenza in cui vengono offerti gli interventi è importante. Negli studi che non hanno trovato un effetto aggiuntivo della combinazione della terapia cognitiva con l’EP rispetto all’applicazione come stand-alone per il PTSD ( Foa et al., 2005 ; Marks et al., 1998 ), l’EP ha preceduto la terapia cognitiva durante le sessioni. Al contrario, nello studio di Bryant et al., (2008), la terapia cognitiva è stata offerta per prima ed è stata poi seguita e integrata con la terapia PE. Tuttavia, per quanto a nostra conoscenza, l’efficacia (differenziale) specifica di diverse sequenze di terapie basate sull’evidenza per il disturbo da stress post-traumatico non è mai stata studiata sistematicamente. Inoltre, mentre le combinazioni di EP e terapia cognitiva sono comuni, gli studi sui risultati che esaminano una combinazione di terapia EMDR con un altro trattamento di prima linea per il disturbo da stress post-traumatico sono scarsi, per non parlare dello studio dei suoi effetti sulla sequenza.
Sebbene la terapia PE e EMDR condividano alcuni punti in comune, come il targeting diretto dei ricordi traumatici ( Schnyder et al., 2015 ), è stato sostenuto che la terapia PE e EMDR sono molto diverse in termini di meccanismo di funzionamento sottostante e di come questi trattamenti applicato ( Lee et al., 2006 ). Mentre durante l’EP i pazienti sono istruiti a confrontarsi con i ricordi traumatici, e ad esporsi continuamente agli stimoli paurosi per raggiungere l’assuefazione o l’estinzione ( Foa e Kozak, 1986 ), nelle sessioni di terapia EMDR i pazienti sono distratti dai ricordi disturbanti utilizzando un compito di doppia attenzione, solitamente utilizzando movimenti oculari ( De Jongh et al., 2019 ;De Jongh et al., 2013 ). Pertanto, sulla base dei diversi presunti meccanismi di lavoro della terapia PE e EMDR, è concepibile che entrambi i trattamenti possano integrarsi a vicenda.
Oltre alle differenze nei meccanismi di lavoro, potrebbero esserci differenze tra la terapia PE e EMDR in termini di preferenze e carico percepito come sperimentato dai pazienti. Tuttavia, gli studi che indagano su questi risultati sono scarsi e inesistenti quando si tratta della sequenza dei diversi trattamenti offerti ai pazienti. Questo è importante dati i risultati che quando i pazienti ricevono il loro trattamento preferito, i risultati del trattamento possono essere migliori ( Zoellner et al., 2019 ). Oltre al carico percepito, anche l’utilità percepita di un programma di trattamento può essere un fattore rilevante da considerare, poiché è stato riscontrato che una maggiore utilità percepita è correlata a un miglior risultato del trattamento ( Cooper et al., 2017 ).
Lo scopo del presente studio era di esplorare gli effetti di un breve programma di trattamento incentrato sul trauma costituito da terapia PE ed EMDR, e più specificamente l’efficacia della sequenza in cui sono state offerte queste due terapie. La combinazione è stata fornita nel contesto in cui i pazienti hanno ricevuto otto giorni di trattamento in due settimane, con due sessioni di terapia al giorno; una sessione di esposizione e una sessione EMDR. In uno studio aperto contenente 347 pazienti, abbiamo dimostrato che il nostro programma di trattamento era altamente efficace nel ridurre i sintomi del disturbo da stress post-traumatico ( Van Woudenberg et al., 2018). La logica alla base della combinazione di questi due trattamenti era principalmente guidata dalla clinica. Nella fase di avvio del nostro programma di trattamento abbiamo offerto ai pazienti la terapia PE o EMDR come trattamenti autonomi. Sebbene questi risultati del trattamento fossero promettenti (vedi ad es. Bongaerts et al., 2017), le osservazioni dei terapeuti che utilizzano entrambi i metodi sono state che entrambe le terapie hanno i loro particolari punti di forza, ma anche difficoltà specifiche. Ad esempio, alcuni pazienti erano troppo evitanti per evocare un ricordo emotivamente carico, come è necessario per una sessione di terapia EMDR di successo, mentre altri sono rimasti altamente emotivi e ansiosi dopo le sessioni di esposizione, che a volte hanno interferito con la continuazione del trattamento. In questa luce, riteniamo importante esaminare se un programma di trattamento che combini due metodi di trattamento possa mirare e risolvere entrambi i problemi comunemente osservati. Pertanto, lo scopo del presente studio era determinare l’efficacia di un programma di trattamento che combina la terapia PE e EMDR e, più specificamente, studiare l’influenza della sequenza (PE prima, e poi EMDR contro EMDR prima e poi terapia PE) in cui questi due trattamenti incentrati sul trauma basati sull’evidenza sono offerti alle persone con PTSD, in termini di esito del trattamento, cioè una significativa riduzione dei sintomi di PTSD. Il secondo obiettivo era quello di esplorare il carico percepito, l’utilità e la preferenza di trattamento dei pazienti riguardo a entrambe le combinazioni di sequenza terapeutica. Poiché questo è stato il primo studio che ha studiato le combinazioni di terapia PE e EMDR in una certa sequenza di trattamento, non avevamo ipotesi empiriche al riguardo.
2 . Metodo
2.1 . partecipanti
L’attuale studio ha incluso 117 pazienti consecutivi che sono stati arruolati in un programma di trattamento intensivo per PTSD presso lo Psychotrauma Expertise Center (PSYTREC), un centro di salute mentale a Bilthoven, Paesi Bassi, nel periodo di gennaio e febbraio 2017. I pazienti sono stati indirizzati a PSYTREC dal proprio medico di base, psicologo o psichiatra. I criteri di inclusione per questo studio soddisfacevano i criteri diagnostici del PTSD secondo il DSM-IV-TR o DSM-5, come stabilito dal CAPS, avere almeno 18 anni ed essere in grado di parlare e comprendere la lingua olandese. Il criterio di esclusione era: un tentativo di suicidio negli ultimi tre mesi.
Dei 117 pazienti, sette non hanno fornito il consenso informato e un paziente aveva dati mancanti sulla misura dell’esito. Inoltre, tre pazienti hanno interrotto prematuramente il trattamento. Poiché eravamo interessati alle esperienze soggettive e all’esito dell’intero programma di trattamento, non abbiamo incluso questi individui nelle analisi. A gennaio 2017, i pazienti ( N = 44) hanno ricevuto la terapia di esposizione (EXP) al mattino e la terapia EMDR al pomeriggio (EXP-EMDR). Nel febbraio 2017 l’ordine di trattamento è stato invertito, in modo che i pazienti ( N = 62) abbiano ricevuto l’EMDR al mattino e la terapia di esposizione al pomeriggio (EMDR-EXP).
2.2 . Materiali
La versione olandese del PTSD Symptom Scale-Self Report (PSS-SR; Foa etl., 1993 ; Mol et al., 2005 ) valuta la gravità dei sintomi del PTSD durante la scorsa settimana. Questa versione era basata sul DSM-IV e contiene 17 elementi, con un intervallo di punteggio da 0 a 51 per la scala totale, con punteggi più alti che rappresentano una maggiore gravità dei sintomi di disturbo da stress post-traumatico. La consistenza interna del PSS-SR è elevata. Questa scala è stata somministrata prima del trattamento (all’inizio del primo giorno di trattamento) e dopo il trattamento (nove giorni dopo l’ultimo giorno di trattamento).
Per misurare il carico percepito e l’utilità, nell’ultimo giorno di trattamento, i pazienti hanno valutato 5 domande utilizzando una scala di tipo Likert a 4 punti che va da 0 (per niente) a 4 (molto). Queste erano: “Quanto sono state dolorose le sessioni EMDR?”, “Quanto angoscianti sono state le sessioni di esposizione?”, “Quanto ti hanno aiutato le sessioni di esposizione?”, “Quanto ti hanno aiutato le sessioni EMDR?”, “Quanto la sequenza del trattamento ti ha aiutato?’. Inoltre, è stato chiesto loro di fare una scelta forzata riguardo alla sequenza: prima EXP vs prima EMDR. Le domande sono state analizzate separatamente, quindi non sono stati calcolati punteggi totali.
I disturbi psichiatrici in comorbilità e il rischio di suicidio sono stati valutati utilizzando la versione olandese della Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI; Overbeek et al., 1999 ; Sheehan et al., 1998 ). La MINI è una breve intervista strutturata per diagnosticare i principali disturbi dell’Asse I attuali e permanenti secondo il DSM-IV. Gli elementi sono valutati con “sì” o “no” e il rischio di suicidio è segnalato come nessun rischio, rischio basso, moderato o alto.
La versione olandese della scala PTSD amministrata dal clinico è stata somministrata durante la sessione di assunzione per valutare se i partecipanti hanno incontrato la diagnosi di PTSD. Il CAPS è un colloquio diagnostico semi-strutturato ed è considerato la misura standard d’oro per stabilire la diagnosi di PTSD. Questo studio è stato condotto durante il passaggio dal DSM-IV al DSM-5, quindi per alcuni pazienti è stato somministrato CAPS-IV ( Blake et al., 1995 ), mentre per altri pazienti è stato somministrato CAPS-5 ( Boeschoten et al., 2018 ; Weathers et al., 2017 ).
2.3 . Procedura
Durante l’assunzione, uno psicologo ha valutato se i pazienti soddisfacevano i criteri diagnostici del PTSD utilizzando il CAPS e il MINI. Successivamente, i pazienti hanno firmato il consenso informato per l’utilizzo dei loro dati demografici e clinici per scopi scientifici. Dopo l’inclusione, i partecipanti sono stati assegnati al gruppo della sequenza di trattamento in due blocchi, a seconda del momento del rinvio. Più specificamente, a gennaio 2017, i pazienti hanno ricevuto EXP-EMDR e a febbraio 2017 i pazienti hanno ricevuto EMDR-EXP. È importante sottolineare che i pazienti sono stati assegnati ai gruppi di trattamento in base all’ordine di riferimento, non in base a nessuna caratteristica clinica o demografica, né in base alle preferenze del paziente o del medico. I partecipanti non sapevano in anticipo quale sequenza di trattamento avrebbero ricevuto e non erano a conoscenza del fatto che altri gruppi ricevessero un diverso ordine di sessioni di trattamento. Anche, gli psicologi all’assunzione non erano a conoscenza dei gruppi di sequenza di trattamento a cui i partecipanti erano assegnati. Il trattamento è stato fornito in gruppi chiusi: ogni due settimane, nuovi gruppi di trattamento sono arrivati e hanno iniziato il trattamento e hanno completato il trattamento entro queste due settimane. Tutti i partecipanti al gruppo hanno ricevuto la stessa sequenza di trattamento. I due gruppi di sequenze di trattamento erano simili per quanto riguarda contenuto, durata e posizione. L’unica differenza era l’ordine delle sessioni di trattamento incentrate sul trauma. I due gruppi di sequenze di trattamento erano simili per quanto riguarda contenuto, durata e posizione. L’unica differenza era l’ordine delle sessioni di trattamento incentrate sul trauma. I due gruppi di sequenze di trattamento erano simili per quanto riguarda contenuto, durata e posizione. L’unica differenza era l’ordine delle sessioni di trattamento incentrate sul trauma.
Il primo giorno di trattamento, prima della prima sessione di trattamento, è stato completato il PSS-SR pre-trattamento. Nell’ultimo giorno di trattamento, i partecipanti hanno compilato le domande sulle loro esperienze delle sessioni di trattamento e della sequenza di trattamento. Nove giorni dopo il trattamento, i pazienti sono tornati in clinica per la valutazione post-trattamento (PSS-SR).
I partecipanti hanno firmato un modulo di consenso informato per includere le loro informazioni personali e cliniche a fini di ricerca. I pazienti erano liberi di scegliere se essere d’accordo a partecipare o meno, e i pazienti che lo hanno fatto e i pazienti che non hanno accettato di partecipare hanno ricevuto lo stesso trattamento. Inoltre, lo studio è stato condotto in conformità con i precetti e i regolamenti per la ricerca come indicato nella Dichiarazione di Helsinki e nella legge olandese sulla ricerca medica sugli esseri umani ( WMO, 2001 ) relativa alla ricerca scientifica. Cioè, tutti i dati sono stati raccolti utilizzando gli strumenti di valutazione standard e la procedura di monitoraggio dei risultati di routine, lo studio mancava di un’allocazione casuale e non era da aspettarsi alcuna ulteriore “violazione fisica dell’integrità fisica e/o psicologica dell’individuo” ( WMO, 2001).
2.4 . Trattamento
Per quanto a nostra conoscenza, il nostro programma di trattamento è il primo che combina la terapia PE e EMDR. Per evitare di abbassare il dosaggio di ciascuno degli elementi di trattamento forniti, abbiamo scelto di non combinare la terapia PE e EMDR all’interno della stessa sessione, o di ridurre il numero di sessioni, ma di fornire ciascun metodo mantenendo il dosaggio comune (cioè un minimo di otto sessioni di 90 minuti ciascuna). Poiché abbiamo ipotizzato che, in base al loro diverso meccanismo di lavoro, entrambi i trattamenti potessero completarsi a vicenda, abbiamo scelto di fornire entrambi i trattamenti in ogni giorno di trattamento, mentre ogni giorno mirava alla stessa memoria traumatica all’interno di quelle due sessioni. Ogni giorno di trattamento, i pazienti hanno ricevuto una sessione individuale di PE di 90 minuti e una sessione individuale di terapia EMDR di 90 minuti. Una sessione di trattamento è stata fornita al mattino, l’altro nel pomeriggio. Pertanto, durante il programma di trattamento intensivo, i pazienti hanno ricevuto otto sessioni di PE e otto sessioni di terapia EMDR di 90 minuti ciascuna, in totale.
Il protocollo PE ha in gran parte seguito l’approccio di Foa et al., (2007) . Secondo questo approccio, ai pazienti è stato chiesto di immaginare i ricordi degli eventi traumatici nel modo più vivido possibile e di descrivere i loro ricordi traumatici al tempo presente e in dettaglio. Durante le sessioni di trattamento, è stata utilizzata l’esposizione in vivo a stimoli correlati al trauma temuti ma sicuri. Il protocollo di terapia EMDR utilizzato ha seguito l’approccio in otto fasi di Shapiro (2018 ; De Jongh e Ten Broeke, 2013). Durante il trattamento, ai pazienti è stato chiesto di memorizzare la parte più angosciante del trauma vissuto mentre le loro capacità di memoria di lavoro sono messe alla prova monitorando visivamente i movimenti delle dita del terapista e altri stimoli per massimizzare il carico di lavoro della memoria di lavoro, come una barra luminosa , suoni di clic e/o cicalini a mano. Ogni giorno veniva presa di mira una specifica situazione traumatica. Nel gruppo EXP-EMDR, questa situazione traumatica è stata prima elaborata utilizzando la terapia di esposizione (sessione mattutina) seguita dalla terapia EMDR (sessione pomeridiana). Nel gruppo EMDR-EXP, questo ordine è stato invertito, in modo che i partecipanti prima elaborassero la memoria utilizzando l’EMDR (sessione mattutina) seguita dalla terapia di esposizione (sessione pomeridiana). Le sessioni di trattamento sono state impiegate da psicologi clinici, formati sia in EMDR che in terapia PE.Van Minnen et al., 2018 ).
Tra le sessioni di trattamento, i pazienti si sono impegnati in quattro sessioni giornaliere di 90 minuti di attività fisiche di gruppo che variavano da bassa ad alta intensità. Inoltre, la psicoeducazione sul PTSD è stata fornita in gruppi. La durata del trattamento è stata di otto giorni; quattro giorni consecutivi seguiti da una pausa di tre giorni in cui i partecipanti sono tornati alle loro case, e poi ancora quattro giorni consecutivi. Per informazioni più dettagliate sul programma di trattamento vedere ( Van Woudenberg et al., 2018 ).
2.5 . Analisi dei dati
SPSS versione 24 è stata utilizzata per eseguire l’analisi statistica. Le informazioni descrittive (ad es. età, sesso, tipo di trauma, comorbilità) sono state esplorate prima per ottenere una panoramica delle caratteristiche del campione. Sono stati condotti t-test indipendenti per analizzare la differenza nel declino dei sintomi da stress post-traumatico (PSS-SR post-trattamento meno PSS-SR pre-trattamento) e le esperienze di trattamento tra i due gruppi (EXP-EMDR e EMDR-EXP). Per la domanda di scelta forzata, è stata utilizzata un’analisi chi-quadrato.
3 . Risultati
L’età media del campione totale era 38,75 ( DS = 11,12) e il 72,6% del campione era di sesso femminile. Tutti i 106 partecipanti avevano sperimentato più eventi traumatici. La maggior parte di loro era stata esposta ad abusi sessuali ( n = 87; 82,1%) e/o fisici ( n = 91; 85,8%). Inoltre, la maggior parte dei pazienti soffriva di uno o più disturbi psichiatrici comorbidi. Più specificamente, il 71,4% aveva un disturbo dell’umore, il 20,8% di disturbo di panico, il 32,1% di fobia sociale e il 14,7% soddisfaceva i criteri diagnostici della dipendenza da alcol. Il rischio di suicidio era da moderato ad alto per il 51% dei pazienti. Il gruppo EXP-EMDR e EMDR-EXP sono stati confrontati sulle caratteristiche di base (cioè età, sesso e punteggio PSS-SR pre-trattamento). I t-test su campioni indipendenti non hanno rivelato differenze significative tra il gruppo EXP-EMDR e il gruppo EMDR-EXP sull’età, t (104) = -1,59, p = .114 e punteggio PSS-SR pre-trattamento ( t (104) = -1,03, p = .304). Le analisi del chi-quadrato di Pearson non hanno prodotto differenze significative tra il gruppo EXP-EMDR e il gruppo EMDR-EXP per quanto riguarda il genere (χ2(1) = .181, p = .825).
3.1 . Esito del trattamento
La Figura 1 rappresenta i punteggi PSS-SR per entrambe le condizioni di trattamento prima e dopo il trattamento. Il t-test indipendente ha mostrato che il gruppo EMDR-EXP ha avuto un calo significativamente minore nei punteggi PSS-SR rispetto al gruppo EXP-EMDR ( t (104) = 2,20, p = 0,030, tra il gruppo Cohen d = 0,54).
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Figura 1 . Punteggi PSS-SR (Syptom scale-self report) pre e post-trattamento PTSD.
3.2 . Carico percepito, disponibilità e preferenza di trattamento
Erano disponibili valutazioni soggettive di 73 partecipanti ( n = 26 nel gruppo EXP-EMDR e n = 47 nel gruppo EMDR-EXP, vedere la tabella 1 ). Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda il carico percepito della terapia PE o EMDR, ma i partecipanti al gruppo EXP-EMDR hanno valutato il trattamento come significativamente più utile rispetto al gruppo EMDR-EXP. Ciò era vero sia per le sessioni EXP ( t (71) = 2,58, p = .012) che per le sessioni EMDR ( t (71) = 2,79, p = .007), nonché per la sequenza di trattamento ( t (71 ) = 2,39, p = .019). L’utilità della sequenza del trattamento era significativamente correlata al declino della gravità dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico ( r = 0,59, p <0,001). Per quanto riguarda la preferenza, un numero significativamente maggiore di pazienti ha preferito la sequenza EXP-EMDR (58,1%) rispetto a EMDR-EXP (41,9%; χ2(1) = 22,94, p = <0,001).
Tabella 1 . Carico percepito e utilità delle sessioni di trattamento.
| EXP-EMDR | EMDR-EXP | Tra le dimensioni degli effetti di gruppo | |
| ( n = 26) | ( n = 47) | ||
| Media (DS) | d Co di Cohen | ||
| fardello | |||
| Esposizione | 3.23 (.82) | 3.36 (.79) | 0.16 |
| EMDR | 2.81 (.85) | 2.83 (.87) | 0.02 |
| Utilità | |||
| Esposizione * | 3.46 (.76) | 2.94 (.87) | 0,64 |
| EMDR * | 3.50 (.76) | 2.91 (.91) | 0.70 |
| Sequenza * | 3.35 (.98) | 2.74 (1.05) | 0,60 |
⁎
p < .05
4 . Discussione
Lo scopo principale del presente studio era di indagare se la sequenza di una combinazione di trattamenti di prima linea del PTSD, cioè esposizione prolungata (PE) e terapia EMDR, influenzasse l’esito del trattamento. Sebbene entrambi i gruppi abbiano mostrato miglioramenti significativi nei sintomi del disturbo da stress post-traumatico, è interessante notare che i pazienti che hanno ricevuto PE nelle sessioni mattutine e la terapia EMDR nelle sessioni pomeridiane hanno mostrato risultati di trattamento significativamente migliori rispetto ai pazienti che hanno ricevuto l’ordine inverso, con una moderata dimensione dell’effetto tra i gruppi. Questi risultati sono coerenti con i nostri precedenti studi sui risultati ( Van Woudenberg et al., 2018 ; Wagenmans et al., 2018 ; Zoet, Wagenmans et al., 2018) che ha anche dimostrato l’efficacia della combinazione di trattamenti e con altri studi che hanno combinato con successo diverse terapie focalizzate sul trauma ( Gurak et al., 2016 ; Kehle-forbes et al., 2013 ).
In linea con la sua maggiore efficacia, i pazienti hanno trovato la sequenza EXP-EMDR significativamente più preferibile e utile e l’utilità della sequenza era correlata a un miglior risultato del trattamento, in linea con i risultati di Cooper et al. (2017) . In genere, durante le sessioni di PE, vengono indirizzati i cosiddetti hotspot per attivare completamente la rete della paura. Di conseguenza, i livelli di paura possono essere relativamente alti durante l’intera sessione PE, compresa la fine della sessione. Al contrario, durante le sessioni EMDR una diminuzionenei livelli di paura è specificamente mirato e i pazienti possono sentirsi sollevati e soddisfatti alla fine della loro sessione. Tradotto in utilità clinica, è clinicamente più intuitivo indurre prima alti livelli di paura prendendo di mira gli hotspot nella memoria traumatica (durante le sessioni di PE al mattino), utilizzare questi hotspot come bersagli nelle sessioni EMDR e successivamente mirare a un forte diminuzione dei livelli di paura (durante la sessione EMDR nel pomeriggio). Il fatto che i pazienti preferissero questo ordine PE-EMDR e lo trovassero più utile potrebbe essere dovuto anche a questo meccanismo; i pazienti possono sentirsi più a loro agio con livelli di paura più bassi alla fine della giornata, in modo da poter terminare il trattamento con un basso livello di eccitazione prima di andare a dormire. Tuttavia, ci si aspetterebbe che i pazienti nella condizione EMDR-PE valutino l’EP come più gravosa rispetto alla condizione PE-EMDR, il che non era il caso. Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda il carico percepito di PE o EMDR nei due gruppi di sequenza. Ciò significa che le valutazioni dei partecipanti sull’onere di PE ed EMDR erano indipendenti dalla sequenza in cui sono state offerte.
Un’altra spiegazione più teorica per la scoperta che fornire sessioni di educazione fisica al mattino era correlata a migliori risultati del trattamento, è che la ricerca precedente ( Zuj et al., 2016 ) ha scoperto che la capacità di apprendimento dell’estinzione della paura è influenzata dalle ore trascorse dal risveglio. I partecipanti con sintomi di disturbo da stress post-traumatico più (gravi) hanno risposto significativamente meglio all’apprendimento dell’estinzione quando questo compito di apprendimento dell’estinzione è stato pianificato all’inizio della giornata; cioè, più vicino al loro momento di risveglio. Nella nostra condizione EXP-EMDR, le sessioni PE sono state pianificate anche più vicino alle ore di risveglio rispetto alla condizione EMDR-EXP.
Quello che consideriamo un punto di forza dello studio è che combinando due approcci terapeutici autonomi, siamo stati in grado di mantenere ogni dose originale (cioè 90 minuti per sessione). Ulteriori punti di forza dell’attuale studio sono l’elevato numero di pazienti inclusi e la varietà della popolazione campione, ad esempio nelle caratteristiche del trauma, che rende i nostri risultati più generalizzabili alla popolazione di pazienti con PTSD clinica comunemente osservata. D’altra parte, la natura intensiva del nostro programma di trattamento limita le generalizzazioni ad altri contesti e impostazioni di trattamento e la combinazione di PE ed EMDR in regolari sessioni programmate settimanali deve ancora essere studiata. Un’ulteriore limitazione è che i nostri risultati sono a favore della combinazione che aveva la più ampia “validità facciale” clinica. Anche se sono stati esplicitamente istruitinonper fare ciò, non si può escludere che i terapeuti abbiano sottolineato nella loro comunicazione (conscia o inconscia) con i pazienti che l’ordine inverso era più ‘difficile’, e quindi influenzato e guidato le valutazioni dei pazienti. Allo stesso modo, il fatto che i pazienti abbiano valutato le loro preferenze dopo il trattamento e senza sperimentare l’altra sequenza di trattamento, può essere considerato una limitazione, in quanto l’esito del trattamento potrebbe aver influenzato le loro valutazioni. Inoltre, in alcuni partecipanti mancavano le valutazioni soggettive della sequenza di trattamento, il che limita la generalizzabilità dei nostri risultati. Forse la limitazione più importante è che, sebbene i pazienti non siano stati assegnati ai due gruppi di sequenza per motivi clinici, il disegno del nostro studio non era controllato. Pertanto, i nostri risultati sono di natura esplorativa, e dovrebbe essere considerato in quel contesto. Sono necessari studi futuri che utilizzino disegni controllati randomizzati.
Insieme ai nostri risultati clinici che suggeriscono che la sequenza degli interventi è importante e influenza l’esito, dovremmo stare attenti a integrare diversi elementi efficaci di trattamento del PTSD nella pratica clinica perché “questi si assomigliano tutti”, condividono punti in comune e portano agli stessi risultati del trattamento (ad esempio Wampold, 2019 ). Quando si applicano e si combinano due diversi trattamenti, è importante considerare in che modo i trattamenti e i meccanismi di funzionamento sottostanti possono rafforzarsi a vicenda. Sono necessari studi accurati e in studi futuri potrebbe essere interessante studiare diverse varianti di combinazioni di trattamento e ottimizzarne le condizioni di miglioramento.
Significato clinico o metodologico dell’articolo
Trattamenti efficaci incentrati sul trauma, come l’esposizione prolungata (PE) e la desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari (terapia EMDR) possono essere combinati con successo. Tuttavia, la sequenza degli interventi è importante: l’EP seguita da sessioni EMDR era più efficace e aveva una maggiore utilità percepita rispetto alle sessioni EMDR seguite da PE.
Dichiarazione di contributo all’autore di CRediT
Agnes Van Minnen: Concettualizzazione, Metodologia, Analisi formale, Scrittura – bozza originale, Supervisione. Eline M. Voorendonk: Indagine, analisi formale, scrittura – revisione e modifica. Linda Rozendaal: Software, convalida, scrittura – revisione e modifica. Ad de Jongh: Concettualizzazione, Metodologia, Scrittura – revisione e editing, Supervisione.
Dichiarazione di interesse concorrente
AvM riceve entrate per capitoli di libri pubblicati sul disturbo da stress post-traumatico e per la formazione di professionisti post-dottorato in esposizione prolungata. AdJ riceve entrate da libri pubblicati sulla terapia EMDR e per la formazione di professionisti post-dottorato in questo metodo. EV e LR non hanno interessi in competizione.
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