EMDR per bambini con disturbo da stress post-traumatico sottosoglia correlato al medico: effetti a breve termine su disturbo da stress post-traumatico, fobia da iniezioni di sangue, depressione e sonno
Maya G. Meentken,Malindi van der Mheen,Ingrid M. van Beynum,Elisabeth WC Aendekerk,Jeroen S. Legerstee,Jan van der Ende, mostra tutto
Articolo: 1705598 | Ricevuto il 16 maggio 2019, accettato il 02 dicembre 2019, pubblicato online: 10 gennaio 2020
In questo articolo
- ASTRATTO–1. Contesto–2. Metodi–3. Risultati–4. Discussione–5. conclusione–Ringraziamenti–Dichiarazione di divulgazione–Informazioni aggiuntive–Riferimenti
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ASTRATTO
Contesto : le malattie pediatriche, gli infortuni e le procedure mediche sono esperienze potenzialmente traumatiche con una serie di possibili conseguenze psicosociali negative. Per prevenire il danno psicosociale e migliorare l’aderenza medica, dovrebbe essere offerta una psicoterapia basata sull’evidenza, se indicata. È stato scoperto che la desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari (EMDR) riduce i sintomi del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) negli adulti. Le prove per l’uso con i bambini sono promettenti. Inoltre, studi recenti indicano la sua efficacia per il trattamento di altre sintomatologia psicologica. Tuttavia, l’efficacia dell’EMDR nei bambini con disturbo da stress post-traumatico sottosoglia dopo un trauma medico non è stata ancora studiata.
Obiettivo : Indagare l’efficacia a breve termine dell’EMDR su stress post-traumatico, ansia, depressione e problemi del sonno in bambini con PTSD sottosoglia dopo il ricovero in ospedale attraverso uno studio randomizzato controllato (RCT).
Metodo : Dopo lo screening di base di 420 bambini provenienti da vari ospedali olandesi, 74 bambini (4-15 anni) con PTSD sottosoglia correlato al medico sono stati randomizzati a EMDR ( n = 37) o care-as-usual (CAU; n = 37). La valutazione del follow-up è avvenuta dopo M = 9,7 settimane. Sono state eseguite analisi dell’equazione di stima generalizzata (GEE) per esaminare l’efficacia dell’EMDR rispetto al CAU.
Risultati : i bambini di entrambi i gruppi sono migliorati significativamente nel tempo su tutti i risultati. Tuttavia, il gruppo EMDR è migliorato significativamente di più per quanto riguarda i sintomi riferiti dai bambini di fobia e depressione per lesioni da iniezione di sangue (BII) e problemi di sonno del bambino segnalati dal bambino e dai genitori. Non c’è stato un effetto superiore dell’EMDR rispetto al CAU sulla riduzione dei sintomi del disturbo post-traumatico da stress sottosoglia.
Conclusioni : l’EMDR non ha funzionato meglio della CAU nel ridurre i sintomi di PTSD in un campione pediatrico di bambini con PTSD sotto soglia dopo il ricovero. Tuttavia, i risultati dello studio indicano che l’EMDR potrebbe essere superiore nel ridurre i sintomi della fobia delle iniezioni di sangue, della depressione e dei problemi del sonno.
1. Contesto
Un numero crescente di studi ha confermato reazioni da stress post-traumatico e altri sintomi psicopatologici in bambini e adolescenti dopo il ricovero in ospedale e le procedure mediche (Kahana, Feeny, Youngstrom e Drotar, 2006 ; Price, Kassam-Adams, Alderfer, Christofferson e Kazak, 2015 ) . Sebbene molti bambini siano resilienti e mostrino una riduzione dei sintomi nelle settimane successive all’evento medico, alcuni sperimentano una sintomatologia compromettente a lungo termine o addirittura sviluppano un disturbo mentale. I sintomi più comuni dopo eventi medici sono stress post-traumatico, ansia (soprattutto fobia per lesioni da iniezione di sangue), problemi di umore e di sonno (Lewandowski, Ward, & Palermo, 2011 ; Pinquart & Shen, 2010 , 2011 ; Price et al.,2015 ). I tassi di prevalenza del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) nei bambini dopo malattie croniche (ad es. malattie cardiache) o lesioni acute (ad es. dopo incidenti stradali) variano dal 12 al 31% (Meentken, van Beynum, Legerstee, Helbing e Utens, 2017 ; Olofsson , Bunketorp e Andersson, 2009 ). Il disturbo da stress post-traumatico è un grave disturbo mentale associato a una compromissione sostanziale del funzionamento cognitivo, accademico, sociale ed emotivo (De Bellis, Hooper, Woolley e Shenk, 2009 ; Leskin & White, 2007 ; Moradi, Taghavi, Neshat-Doost, Yule, & Dalgleish, 2000 ; Trickett, Noll e Putnam, 2011). Una compromissione simile si osserva nei bambini con PTSD sottosoglia (cioè che non soddisfano tutti i criteri per un PTSD diagnostico completo), che è ancora più comune del PTSD diagnostico completo, vale a dire il 25-38% (Carrion, Weems, Ray e Reiss, 2002 ; Kahana et al., 2006 ; Price et al., 2015 ; Zhang, Ross e Davidson, 2004 ). Questi risultati sottolineano il significato clinico del PTSD sottosoglia e suggeriscono la necessità di opzioni di trattamento appropriate. Tuttavia, il PTSD sottosoglia viene spesso trascurato e non viene trattato, il che può portare a un peggioramento dei sintomi e a un PTSD diagnostico completo (Cukor, Wyka, Jayasinghe e Difede, 2010). Mentre le possibilità di trattamento per il PTSD diagnostico completo sono ampiamente studiate, le valutazioni delle opzioni di trattamento per il PTSD sottosoglia sono molto scarse (Dickstein, Walter, Schumm e Chard, 2013 ; Gutermann et al., 2016 ).
La desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari (EMDR) è una delle psicoterapie basate sull’evidenza più studiate per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico negli adulti (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper e Lewis, 2013 ; Chen et al., 2014 ; Seidler & Wagner, 2006 ) . Come molte psicoterapie, l’EMDR è stato sviluppato per gli adulti e successivamente è stato adattato ai bambini. Di conseguenza, gli studi scientifici sull’efficacia dell’EMDR per i bambini sono sottorappresentati (Herschell, McNeil e McNeil, 2004 ; Khan et al., 2018 ). Due meta-analisi e una revisione che includono solo pochi studi mostrano risultati promettenti per quanto riguarda l’EMDR per i bambini (Greyber, Dulmus e Cristalli, 2012 ; Moreno-Alcázar et al., 2017; Rodenburg, Benjamin, De Roos, Meijer, & Stams, 2009 ). È interessante notare che una recente meta-analisi che confronta l’efficacia dell’EMDR e della terapia cognitivo comportamentale (CBT) ha mostrato che i bambini con PTSD sottosoglia hanno mostrato riduzioni significativamente maggiori dei sintomi di PTSD dopo il trattamento rispetto a quelli che sono stati segnalati per avere PTSD diagnostico completo (Lewey et al. 2018 ). Tuttavia, l’efficacia dell’EMDR per i bambini non è stata ancora studiata concentrandosi esclusivamente su bambini con PTSD sottosoglia.
L’EMDR è stato originariamente sviluppato come trattamento per il disturbo da stress post-traumatico, ma si è dimostrato utile anche per il trattamento di altri problemi di salute mentale (Valiente-Gómez et al., 2017 ). L’evidenza suggerisce che l’EMDR riduce i sintomi di ansia e depressione nei bambini (Bae, Kim, & Park, 2008 ; De Roos et al., 2011 ; Moreno-Alcázar et al., 2017 ; Oras, Ezpeleta, & Ahmad, 2004 ) e il sonno problemi negli adulti (Raboni, Alonso, Tufik e Suchecki, 2014 ). Tuttavia, questi risultati del trattamento EMDR non sono ancora stati studiati in ambito medico pediatrico.
L’uso dell’EMDR in ambito medico è stato recentemente raccomandato dallo stesso sviluppatore dell’EMDR (Shapiro, 2014 ). Tuttavia, gli studi sull’efficacia dell’EMDR in ambito medico pediatrico sono scarsi. Kemp, Drummond e McDermott ( 2010 ) hanno riscontrato una significativa riduzione dei sintomi del disturbo post-traumatico da stress dopo quattro sessioni EMDR in bambini (6-12 anni) che sono stati feriti in incidenti automobilistici e inizialmente hanno soddisfatto due o più criteri di disturbo da stress post-traumatico. Tuttavia, questo studio aveva una dimensione del campione molto piccola (controlli n = 14, EMDR n = 13). Un altro piccolo studio con bambini che hanno subito un incidente stradale ( n= 11) hanno riscontrato riduzioni significative di PTSD, ansia generale e depressione dopo una media di 2,4 sessioni EMDR (Ribchester, Yule e Duncan, 2010 ). Tuttavia, questo studio non ha utilizzato un gruppo di controllo. Anche uno studio quasi sperimentale molto piccolo su bambini iraniani sopravvissuti a gravi incidenti stradali afferma di mostrare risultati positivi dell’EMDR, ma non è possibile trarre conclusioni definitive dall’articolo per ragioni metodologiche (HassanzadehMoghaddam & Khalatbari, 2016 ). Inoltre, uno studio su bambini che hanno subito diversi tipi di traumi, incluso un piccolo sottocampione di bambini con traumi correlati alla medicina (23% incidenti, 7% malattie gravi), ha trovato risultati promettenti per l’EMDR nel ridurre i sintomi del disturbo da stress post-traumatico (Diehle, Opmeer, Boer, Mannarino e Lindauer, 2014). Anche in questo caso, la dimensione del campione era piccola (CBT n = 23, EMDR n = 25).
Considerando questo campo piuttosto inesplorato, rimane urgentemente necessaria una ricerca sistematica in campioni più grandi. Il nostro studio rappresenta il primo studio randomizzato controllato che mira specificamente a indagare l’efficacia dell’EMDR nel ridurre il PTSD sottosoglia correlato al medico dopo il ricovero in ospedale per malattie o lesioni pediatriche. Gli obiettivi secondari erano testare l’efficacia dell’EMDR nel ridurre l’ansia dei bambini (soprattutto la fobia delle iniezioni di sangue), la depressione ei problemi del sonno. Le variabili di esito indagate in questo articolo (DPTS sottosoglia, sintomi di ansia e depressione e problemi del sonno) sono state selezionate a priori. La scelta per ansia, depressione e problemi di sonno accanto al PTSD sottosoglia si basava sulla loro stretta associazione tra loro (Chorney, Detweiler, Morris e Kuhn, 2007). L’ansia e la depressione sembrano essere fortemente correlate e altamente comorbide con il disturbo da stress post-traumatico (Garber & Weersing, 2010 ; Kahana et al., 2006 ). Inoltre, c’è anche una significativa sovrapposizione dei sintomi con il sonno (Chorney et al., 2007 ).
2. Metodi
2.1. Design
Questo studio randomizzato controllato (RCT) rappresenta uno studio a centro singolo. Tutte le sessioni di terapia si sono svolte presso l’Erasmus MC – Sophia Children’s Hospital di Rotterdam, Paesi Bassi. I partecipanti sono stati reclutati tramite l’ospedale pediatrico Sophia (divisioni di pediatria e cardiologia pediatrica), la divisione di pediatria dell’ospedale Maasstad di Rotterdam, la divisione di cardiologia pediatrica del Radboud UMC Nijmegen e, a livello nazionale, attraverso l’Associazione olandese per i pazienti con un difetto cardiaco congenito , e l’organizzazione no-profit olandese Heartchild Foundation ( Stichting Hartekind) . Un articolo dettagliato sul protocollo di studio è stato pubblicato in precedenza (Meentken et al., 2018). Lo studio è stato approvato dal Medical Ethics Committee dell’Erasmus Medical Center nei Paesi Bassi, registrato nel Dutch Trial Register (NTR5801) ed eseguito in conformità alla Dichiarazione di Helsinki (World Medical Association, 2001 ).
2.2. partecipanti
Il gruppo target era costituito da bambini di età compresa tra 4 e 15 anni con disturbo da stress post-traumatico sottosoglia correlato al medico dopo ≥1 ospedalizzazione/i di almeno una notte. La presenza di PTSD sottosoglia è stata studiata per la prima volta con il Children’s Responses to Trauma Inventory (CRTI; Alisic, Eland, Huijbregts e Kleber, 2012 ). Il disturbo da stress post-traumatico sottosoglia è stato definito come (1) che soddisfa almeno due dei tre criteri relativi ai sintomi del disturbo da stress post-traumatico del DSM-IV (rivivere, evitamento o ipereccitazione) e/o (2) con un punteggio superiore alla media (> 60 ° percentile) CRTI; senza un punteggio diagnostico completo di PTSD in un’intervista semi-strutturata in seguito. L’ultima ospedalizzazione o procedura medica aggiuntiva dovrebbe essere avvenuta almeno 4 settimane e al massimo 5 anni fa. Il periodo di inclusione è stato da luglio 2016 a maggio 2018.
Lo screening per PTSD sottosoglia ha avuto luogo durante una valutazione di base (T1). Per questa valutazione, abbiamo incluso bambini che erano stati ricoverati in ospedale (1) dopo aver consultato un pronto soccorso a causa di lesioni o malattie acute, o (2) in un reparto di cardiologia pediatrica a causa di un difetto cardiaco congenito o acquisito. Entrambi i gruppi comprendevano bambini che hanno subito eventi medici singoli (trauma di tipo I) o multipli (trauma di tipo II). In questo studio, abbiamo definito il trauma di tipo I come un primo ricovero in ospedale di bambini precedentemente sani. Il trauma di tipo II è stato definito come ≥2 ricoveri o una procedura medica aggiuntiva (ad esempio un intervento chirurgico) accanto a un ricovero una tantum.
I criteri di esclusione erano: (1) disabilità intellettiva (QI<70); (2) incapacità dei genitori di leggere o scrivere l’olandese; (3) diagnosi di una malattia cronica per il sottogruppo del pronto soccorso; (4) precedente trattamento di successo per PTSD correlato al medico; e (5) l’attuale trattamento psicologico.
2.3. Procedura
Dopo aver ottenuto il consenso informato, a 420 partecipanti è stato chiesto di compilare questionari per lo screening dei sintomi da stress post-traumatico (esito primario) e altri sintomi psicosociali correlati (esito secondario) durante una valutazione di base (Meentken et al., presentato per la pubblicazione ). Successivamente, i bambini (di età compresa tra 8 e 15 anni) con punteggi di base che indicavano almeno livelli sottosoglia di PTSD sono stati invitati per un’intervista semi-strutturata (Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents, CAPS-CA; Lindauer ( 2014 )). Per i bambini di età compresa tra 4 e 7 anni con livelli almeno sottosoglia di PTSD, un genitore è stato intervistato utilizzando il modulo PTSD del Diagnostic Infant and Preschool Assessment (DIPA; Gigengack, van Meijel e Lindauer ( documento interno non pubblicato)). Poiché il nostro studio si è concentrato su bambini con PTSD sottosoglia, i bambini con un punteggio diagnostico completo di PTSD nell’intervista sono stati esclusi e indirizzati al trattamento. Settantaquattro bambini con PTSD sottosoglia sono stati randomizzati su un rapporto 1:1 nel gruppo EMDR ( n = 37) o care-as-usual (CAU; n = 37). La randomizzazione è stata stratificata per tipo di trauma (cioè trauma di tipo I vs trauma di tipo II) ed età (cioè 4-11 vs 12-15) utilizzando i blocchi. La randomizzazione è stata eseguita da un ricercatore indipendente (usando buste opache) e nascosta al ricercatore che ha arruolato e valutato i partecipanti. I questionari sono stati compilati al basale (T1) e durante una valutazione di follow-up M = 9,7 ( DS = 2,5) settimane dopo la prima sessione EMDR (T2). Dei 74 bambini randomizzati, tre (EMDR n = 2; CAU n = 1) sono stati erroneamente randomizzati a causa di un’errata interpretazione del loro punteggio (due bambini hanno segnato solo un punto al di sotto del cut-off). All’interno del gruppo EMDR, quattro bambini non hanno iniziato affatto con l’EMDR dopo la randomizzazione. Vedere la Figura 1 per una panoramica.
Figura 1. Diagramma di flusso
2.4. Le misure
Ai bambini di età ≥6 anni è stato chiesto di compilare dei questionari. Il rapporto dei genitori è stato chiesto per i bambini di tutte le età incluse. Ai partecipanti è stato chiesto di compilare i questionari in relazione a un evento medico. Tutti i questionari hanno proprietà psicometriche adeguate.
2.4.1. Il risultato principale
I sintomi del disturbo da stress post-traumatico sono stati misurati utilizzando la versione olandese del Children’s Responses to Trauma Inventory (CRTI; Alisic et al., 2012 ). Il CRTI contiene 24 elementi PTSD che possono essere suddivisi in tre sottoscale relative ai cluster di sintomi del DSM-IV-TR del PTSD (intrusione, evitamento e ipereccitazione). Il punteggio totale di PTSD può variare da 17 a 85, con un punteggio più alto che indica più problemi. I punteggi delle sottoscale intrusione e ipereccitazione possono variare da 5-25 e sull’evitamento da 7-35.
2.4.2. Risultati secondari
I sintomi della depressione sono stati misurati attraverso il punteggio totale del Dutch Children’s Depression Inventory 2 (CDI-2; Bodden, Braet, & Stikkelbroek, 2016 ). La versione padre contiene 17 elementi con una scala Likert a 4 punti e la versione figlio contiene 28 elementi con una scala Likert a 3 punti. I punteggi possono variare da 0 a 51 (versione genitore) o 56 (versione figlio). Un punteggio più alto indica più problemi.
I sintomi della fobia e dell’ansia da iniezione di sangue (BII) in generale sono stati misurati attraverso la sottoscala BII (7 elementi) e il punteggio totale (69 elementi) del Dutch Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-NL; Muris, Bodden, Hale, Birmaher e Mayer, 2011 ). Le risposte sono valutate su una scala Likert a 3 punti (0-2) con un punteggio massimo di 14 (sottoscala BII) e 138 (punteggio totale). Un punteggio più alto indica più problemi.
I problemi del sonno sono stati misurati utilizzando il punteggio totale del Dutch Sleep Self Report (SSR, 23 item; Steur et al., 2019 ) e la versione olandese dei genitori paralleli chiamata Child Sleep Habits Questionnaire (CSHQ, 35 items; JA Owens, Spirito, & McGuinn, 2000 ). Le risposte sono valutate su una scala Likert a 3 punti (1-3) con punteggi totali massimi di 69 (SSR) e 99 (CSHQ). Ancora una volta, un punteggio più alto indica più problemi di sonno.
Sono state aggiunte domande sulla validità sociale per indagare sulla valutazione soggettiva dei genitori e dei bambini del trattamento EMDR. Tre aspetti della validità sociale (soddisfazione dell’EMDR, utilità dell’EMDR e raccomandazione dell’EMDR) sono stati valutati nel gruppo EMDR al T2. È stata utilizzata una scala Likert a 10 punti (0-10) con un punteggio più alto che indicava maggiore soddisfazione, utilità percepita e disponibilità a raccomandare l’EMDR.
2.5. Intervento
L’EMDR si basa sul presupposto che i ricordi traumatici siano archiviati in modo inadeguato. Durante la terapia, al bambino viene chiesto di pensare a un ricordo attualmente disturbante mentre contemporaneamente si concentra su una stimolazione bilaterale (cioè movimenti oculari). Questo avvia l’elaborazione della memoria. Il meccanismo di funzionamento dell’EMDR non è ancora chiaro. L’ipotesi più avvalorata è che impegnarsi in due compiti simultanei (cioè i movimenti oculari e pensare a un ricordo disturbante) attinga alla capacità limitata della memoria di lavoro e quindi diminuisca la vividezza dell’immagine (Landin-Romero, Moreno-Alcazar, , & Amann, 2018 ).
I bambini nel gruppo EMDR hanno ricevuto M = 3,5 ( SD = 1,9) sessioni EMDR (assunzione inclusa) di circa 50 minuti. I genitori potevano essere presenti durante le sessioni quando il bambino era d’accordo con il terapeuta. La terapia EMDR è stata fornita da cinque psicologi clinici autorizzati ed esperti seguendo il protocollo EMDR olandese standard per bambini e adolescenti (De Roos, Beer, de Jongh e Ten Broeke, 2013 ) o la versione adattata per bambini piccoli (Lovett, 1999 , 2015). Il trattamento EMDR è stato completato quando (1) le unità soggettive di disagio (SUD) di tutti i ricordi selezionati relativi al trauma medico erano pari a zero e/o (2) sono state stabilite cognizioni positive (valutate dal bambino) e/o (3) bambino, genitori e il terapeuta ha convenuto che i sintomi di PTSD erano sufficientemente diminuiti.
I bambini del gruppo CAU hanno ricevuto solo cure mediche standard.
2.6. Integrità del trattamento
Tutti e cinque i terapeuti EMDR hanno partecipato a sessioni di supervisione regolari fornite da un consulente EMDR Europa (supervisore autorizzato). Tutte le sessioni EMDR sono state videoregistrate. Se non è stato ottenuto il consenso per la videoregistrazione, i terapeuti hanno fornito registrazioni scritte dettagliate. Tutte le sessioni di 10 bambini scelti a caso (27%) sono state valutate in base all’aderenza al protocollo da uno psicologo di ricerca qualificato e da due studenti di Master formati in psicologia, supervisionati dal suddetto psicologo di ricerca. La valutazione è stata effettuata con una lista di controllo dell’integrità del trattamento specifica per EMDR con un punteggio totale compreso tra 0 e 16. C’era un buon accordo tra tutti e tre i valutatori indipendenti: tutti i punteggi totali dati erano compresi tra 13 e 16. L’integrità del trattamento era alta con il 95%.
2.7. analisi statistiche
Abbiamo condotto t -test e × 2 -test alle differenze di prova tra le caratteristiche basali gruppo EMDR e CAU. Le correlazioni tra il rapporto del bambino e quello del genitore sono state analizzate utilizzando il r di Pearson e le differenze sono state testate utilizzando il test t per campioni appaiati . Per verificare le differenze nei punteggi dei risultati tra entrambi i gruppi nel campione totale, sono state eseguite equazioni di stima generalizzate (GEE) con una matrice di correlazione non strutturata seguendo il principio dell’intenzione al trattamento. Abbiamo condotto un’analisi GEE per ciascun risultato separatamente. In ogni analisi, abbiamo prima aggiunto tempo (T1 vs. T2) e gruppo (EMDR vs. CAU) come fattori. Le interazioni tra il tempo e il gruppo sono stati testati per la significatività con Wald χ 2test. In secondo luogo, se l’interazione era significativa, abbiamo eseguito nuovamente le analisi GEE aggiungendo età, sesso e se il bambino aveva vissuto ≥1 altri eventi di vita stressanti non medici come covariate. Terzo, per tutte le interazioni significative, abbiamo anche aggiunto come covariate il tipo di trauma, il reparto ospedaliero e il tempo trascorso dall’ultimo evento medico e, per le analisi esplorative, la loro interazione con il tempo e il gruppo.
Inoltre, abbiamo eseguito nuovamente le analisi del primo passaggio (1) seguendo il principio per protocollo e (2) senza i tre bambini erroneamente randomizzati. Le dimensioni degli effetti sono state misurate con la d di Cohen dividendo la differenza tra le medie stimate di entrambi i gruppi a T2 per la deviazione standard aggregata a T1 (Feingold, 2009 ). SPSS versione 24.0 è stata utilizzata per tutte le analisi statistiche.
3. Risultati
3.1. Caratteristiche di base
Al basale, non sono state riscontrate differenze tra il gruppo EMDR e CAU per quanto riguarda i dati demografici di base. Vedere la tabella 1 per ulteriori informazioni. Tuttavia, il gruppo EMDR aveva un punteggio medio significativamente più alto al basale sul punteggio totale del problema del sonno riportato dal bambino rispetto al gruppo CAU [ t (65) = -2,3, p <0,05].
Tabella 1. Dati demografici di base
3.2. Accordo genitore-figlio
3.2.1. Sintomi di disturbo da stress post-traumatico
La correlazione tra il rapporto del bambino e del genitore sull’esito primario (CRTI) era moderata ( r = 0,31) a T1 e alta ( r = 0,56) a T2. Le differenze tra il rapporto del bambino e del genitore nei due momenti non erano significative.
3.2.2. I sintomi della depressione
La correlazione tra il rapporto genitore e figlio sulla depressione era alta a T1 ( r = .58) e T2 ( r = .76). Non è stato possibile testare le differenze tra il rapporto del bambino e quello del genitore a causa di questionari incomparabili.
3.2.3. I sintomi della fobia del BII e dell’ansia in generale
Il rapporto di genitori e figli per la fobia BII era alto a T1 ( r = 0,71) e T2 ( r = 0,75). C’erano differenze significative nei punteggi T1 per il rapporto del genitore ( M = 5,06, SD = 3,16) e il rapporto del bambino ( M = 5,76, SD = 3,21); t (66) = -2,35, p = .02. Anche la correlazione tra il rapporto genitore e figlio sul punteggio totale SCARED-NL era alta a T1 ( r = 0,53) e T2 ( r = 0,75). Non ci sono state differenze significative tra il rapporto bambino e genitore.
3.2.4. Problemi di sonno
La correlazione tra il rapporto del bambino e del genitore sui problemi del sonno era alta a T1 ( r = 0,53) e T2 ( r = 0,79). Per verificare le differenze tra bambini e genitori segnalati problemi di sonno, i punteggi totali CSHQ sono stati divisi per 35 (numero di elementi CSHQ) e quindi moltiplicati per 23 (numero di elementi SSR). In entrambi i punti di valutazione, i bambini ( M T1 = 37,09, SD T1 = 5,97; M T2 = 34,18, SD T2 = 6,36) hanno riportato significativamente più problemi di sonno rispetto ai genitori ( M T1 = 32,70, SD T1 = 5,47; M T2 = 30,23, SD T2 = 5,50); t T1 (66) = -6,47, p = .00 e t T2 (56) = -7,56, p = .00.
3.3. Il risultato principale
I risultati del gruppo EMDR e CAU sono mostrati nella tabella 2 . I bambini di entrambi i gruppi hanno mostrato una riduzione simile dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico dal basale al follow-up. L’EMDR non era significativamente superiore rispetto alla CAU nel ridurre i sintomi di disturbo da stress post-traumatico segnalati dal bambino ( b = -0,5, p = 0,853) e dai genitori ( b = -3,5, p = 0,275). Lo stesso valeva per tutte e tre le sottoscale del disturbo da stress post-traumatico.
Tabella 2. Misure di esito per EMDR vs. CAU
3.4. Risultati secondari
Dal basale al follow-up, i sintomi riferiti dai bambini di fobia da iniezioni di sangue sono diminuiti significativamente più nel gruppo EMDR che nel gruppo CAU (b = -1,5, p = 0,034). Questo effetto è rimasto significativo in un’analisi GEE secondaria che controlla l’età, il sesso e altri eventi stressanti della vita ( b = -1,5, p = 0,034, d di Cohen = -,46). Al contrario, la riduzione dei sintomi della fobia BII riferita dai genitori nel bambino non differiva significativamente tra il gruppo EMDR e il gruppo CAU ( b = -0,5, p = 0,364).
Per quanto riguarda i sintomi di ansia riferiti dai bambini, l’EMDR non era superiore nel ridurre i sintomi di ansia totali segnalati dai bambini rispetto al CAU ( b = -6,8, p = 0,101). Lo stesso valeva per i sintomi di ansia infantile totale riferiti dai genitori ( b = -3,8, p = 0,288).
I sintomi di depressione riferiti dai bambini sono diminuiti significativamente più nel gruppo EMDR che nel gruppo CAU ( b = -2,5, p = 0,037). Questo effetto è rimasto significativo dopo aver controllato l’età, il sesso e altri eventi di vita stressanti ( b = -2,5, p = 0,037, d di Cohen = -,40). Per quanto riguarda i sintomi di depressione del bambino riferiti dai genitori, è stata riscontrata una tendenza alla significatività a favore del gruppo EMDR ( b = -2.6, p = .05).
Per quanto riguarda i problemi di sonno segnalati dai bambini, abbiamo riscontrato una riduzione significativa e maggiore dal basale al follow-up per il gruppo EMDR rispetto al gruppo CAU ( b = -3.6, p = .003). Questo effetto è rimasto significativo dopo aver controllato per età, sesso e altri eventi di vita stressanti ( b = -3.6, p = .003, d di Cohen = -.63). Anche i problemi di sonno dei bambini segnalati dai genitori si sono ridotti significativamente di più nel gruppo EMDR rispetto al gruppo CAU ( b = -2,8, p = 0,032). Tuttavia, questo effetto non era più significativo dopo aver controllato l’età, il sesso e altri eventi stressanti della vita ( b = -2,6, p = 0,059, Cohen’sd = −.31).
3.5. Analisi esplorative
Non sono state riscontrate differenze significative nell’effetto del trattamento per il tipo di trauma e il reparto ospedaliero. Tuttavia, l’effetto dell’EMDR nel ridurre i sintomi di depressione e problemi del sonno riferiti dai bambini era maggiore quanto più tempo prima si verificava l’ultimo evento medico.
3.6. Analisi aggiuntive
Le analisi per protocollo hanno rivelato alcune deviazioni minori per quanto riguarda gli esiti secondari rispetto alle analisi intention-to-treat. Oltre ai risultati secondo cui l’EMDR era superiore al CAU nel trattamento della fobia BII (segnalazione del bambino), della depressione (relazione del bambino) e dei problemi del sonno (relazione del bambino e rapporto del genitore), le analisi per protocollo hanno mostrato che l’EMDR era anche superiore nel trattamento dei sintomi di depressione del bambino riferiti dai genitori e del punteggio totale di ansia riferito dal bambino.
Inoltre, abbiamo fatto un’altra analisi senza i bambini che sono stati erroneamente randomizzati. In contrasto con le analisi precedenti, i miglioramenti tra la linea di base e il follow-up per quanto riguarda i sintomi depressivi segnalati dal bambino e i problemi di sonno del bambino segnalati dai genitori non erano più significativamente maggiori per il gruppo EMDR. Tuttavia, gli effetti superiori dell’EMDR sui sintomi della fobia BII segnalati dai bambini e sui problemi del sonno segnalati dai bambini sono rimasti significativi.
3.7. Validità sociale
Su una scala da 1 a 10, le valutazioni medie di soddisfazione del bambino ( n = 29) e dei genitori ( n = 31) con il trattamento EMDR erano 8,2 ( DS = 1,6) e 8,0 ( DS = 1,1), rispettivamente. Il livello medio di utilità percepita dell’EMDR valutato dai bambini era 7,8 ( DS = 1,9) e dai genitori 6,8 ( DS = 2,3). In media, la disponibilità a raccomandare l’EMDR ad altri è stata valutata con un 7,9 ( DS = 2,3) dai bambini e con un 7,7 ( DS = 1,7) dai genitori.
4. Discussione
Questo studio presenta i risultati del primo studio randomizzato controllato che ha valutato l’efficacia dell’EMDR rispetto al CAU per i bambini con disturbo da stress post-traumatico sottosoglia correlato al medico dopo il ricovero per malattia o infortunio. I bambini di entrambi i gruppi sono migliorati nel tempo, ma l’EMDR è stato superiore nel ridurre i sintomi di depressione e fobia BII e problemi di sonno.
Abbiamo riscontrato miglioramenti significativi sia per l’EMDR che per il gruppo CAU nel tempo su tutti i risultati. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che i bambini del gruppo CAU hanno partecipato a uno screening psicologico di base e a un’intervista con uno psicologo e, quindi, hanno ricevuto ulteriore attenzione da un professionista. Partecipare a una valutazione strutturata e sentire che i sintomi del disturbo da stress post-traumatico erano di natura sottosoglia potrebbe essere di per sé terapeutico, riconoscendo e normalizzando i sintomi del bambino. Inoltre, la ricerca suggerisce che la partecipazione a uno studio psicologico può ridurre la sintomatologia psicosociale (Arrindell, 2001 ; McCambridge, 2015 ).
Per quanto riguarda la riduzione dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico, l’EMDR è stato efficace quanto il CAU. Ciò è in contrasto con due meta analisi che riportano studi più piccoli (Moreno-Alcázar et al., 2017 ; Rodenburg et al., 2009). Tuttavia, questi studi non si sono concentrati specificamente sui traumi correlati alla medicina e sul PTSD sottosoglia. È possibile che con livelli sottosoglia di PTSD correlati al medico, ricevere attenzione da un professionista della salute mentale sia sufficiente per ridurre i sintomi e che l’EMDR, quindi, non abbia avuto un effetto superiore rispetto alla CAU nel nostro campione. Tenendo presente le limitate risorse degli psicoterapeuti, un modello di cura graduale potrebbe essere il più efficiente ed economico per il monitoraggio e il trattamento dei sintomi. Questo modello propone che l’assistenza alla salute mentale sia fornita gradualmente e basata sui bisogni del bambino, con solo quelli con sintomi gravi persistenti che passano alla psicoterapia (Marsac, Hildenbrand e Kassam-Adams, 2017 ). Inoltre, può verificarsi anche la remissione naturale dai sintomi del disturbo da stress post-traumatico (Cukor et al.,2010 ; Smith et al., 2007 ). I tassi esatti di remissione, tuttavia, dei bambini con disturbo da stress post-traumatico sottosoglia correlato al medico sono sconosciuti. La ricerca futura dovrebbe fornire maggiori informazioni sui predittori dell’effetto del trattamento EMDR. È importante notare che non abbiamo riscontrato alcun effetto dannoso dell’EMDR e che genitori e bambini hanno valutato l’EMDR come molto soddisfacente.
I problemi di sonno fanno parte dei criteri del DSM-V per il disturbo da stress post-traumatico. Tuttavia, i problemi del sonno sono raramente studiati come risultato del trattamento dell’EMDR. Il presente studio presenta il supporto per l’uso dell’EMDR per ridurre i problemi del sonno nei bambini dopo il ricovero. Questo è in linea con Raboni et al. ( 2014 ), che ha dimostrato che il trattamento EMDR del disturbo da stress post-traumatico ha migliorato la qualità del sonno negli adulti.
Inoltre, il disturbo da stress post-traumatico tende ad essere strettamente correlato a fobie specifiche poiché anche queste hanno spesso un’origine traumatica (McNally & Saigh, 1993 ). È interessante notare che abbiamo riscontrato un effetto superiore dell’EMDR nel ridurre i sintomi riferiti dai bambini di fobia per lesioni da iniezione di sangue. Ciò è in linea con la ricerca precedente che indica un effetto positivo dell’EMDR sulla fobia dentale (De Jongh, Van den Oord e Ten Broeke, 2002 ; Doering, Ohlmeier, de Jongh, Hofmann e Bisping, 2013 ). La nostra scoperta che l’EMDR può ridurre il BII è clinicamente molto rilevante: può essere utile per la futura aderenza medica poiché i pazienti fobici tendono ad evitare la fonte della loro paura.
È stato anche riscontrato che il livello di aderenza medica è inferiore nei pazienti che soffrono di depressione (DiMatteo, Lepper e Croghan, 2000 ). In linea con i risultati precedenti, i nostri risultati indicano che i sintomi di depressione riferiti dai bambini sono diminuiti significativamente più nel gruppo EMDR che nel gruppo CAU (Bae et al., 2008 ; De Roos et al., 2017 ) e quindi possibilmente migliorata l’aderenza medica .
Per quanto riguarda il nostro approccio multi-informatore, le correlazioni tra il rapporto del bambino e quello del genitore erano da moderate ad alte. Tuttavia, i bambini hanno riportato punteggi medi significativamente più alti sulla fobia BII a T1 e problemi di sonno a T1 e T2 rispetto al rapporto dei genitori. Ricerche precedenti hanno anche scoperto che il rapporto del bambino tende ad essere più alto del rapporto del genitore su entrambi i risultati (Owens, Spirito, McGuinn e Nobile, 2000 ; Wren, Bridge e Birmaher, 2004 ). È stato sostenuto che alcuni aspetti dei problemi di interiorizzazione e del sonno possono manifestarsi al di là della consapevolezza dei genitori e quindi il resoconto del bambino potrebbe essere più affidabile (Becker, 2014 ; Cosi, Canals, Hernández-Martinez e Vigil-Colet, 2010 ). Tuttavia questo potrebbe non essere vero per i bambini piccoli.
Le analisi aggiuntive hanno rivelato che le analisi per protocollo hanno mostrato ulteriori effetti superiori dell’EMDR sulla riduzione dell’ansia riferita dal bambino e dei sintomi di depressione del bambino segnalati dai genitori. Tuttavia, le analisi per protocollo rappresentano lo scenario migliore e possono quindi mostrare un effetto esagerato (Ranganathan, Pramesh e Aggarwal, 2016 ). Inoltre, abbiamo anche verificato se i benefici dell’EMDR sono rimasti quando i tre bambini erroneamente randomizzati sono stati eliminati dalle analisi statistiche. Gli effetti superiori dell’EMDR sulla fobia BII segnalata dai bambini e sui problemi del sonno sono rimasti significativi. Poiché i risultati sono cambiati durante le analisi aggiuntive, i risultati di questo studio devono essere interpretati con cautela.
Infine, abbiamo anche esplorato se il tipo di trauma (I vs II), il tipo di reparto (emergenza vs cardiologia) o il tempo trascorso dall’ultimo evento medico (0-5 anni) influenzano gli effetti del trattamento riscontrati. Secondo Diehle et al. ( 2014 ), l’effetto del trattamento non era correlato al tipo di trauma. Lo stesso valeva per il reparto ospedaliero. Tuttavia, il tempo trascorso dall’ultimo evento medico ha influito sull’effetto del trattamento. Più tempo fa si è verificato l’ultimo evento medico, più efficace è stato l’EMDR nel ridurre i sintomi di depressione e problemi del sonno riferiti dai bambini. Questa scoperta è esplorativa e dovrebbe essere testata in studi futuri.
4.1. Punti di forza e limiti
Questo studio presenta diversi punti di forza. Innanzitutto, la nostra dimensione del campione era relativamente ampia rispetto alla precedente ricerca sull’efficacia dell’EMDR nei bambini. In secondo luogo, abbiamo utilizzato il rapporto genitore e figlio per tutti i risultati e abbiamo incluso un’ampia fascia di età. Terzo, abbiamo reclutato partecipanti in tutti i Paesi Bassi, il che aumenta la generalizzabilità. In quarto luogo, tutti i terapeuti hanno ricevuto una supervisione regolare e l’integrità del trattamento è stata valutata da più valutatori indipendenti. In quinto luogo, la randomizzazione è stata stratificata ed eseguita da un ricercatore indipendente. Sesto, il ricercatore che era responsabile di tutte le valutazioni era cieco per l’esito della randomizzazione. Infine, abbiamo specificato il tipo di trauma che i bambini del nostro campione avevano sperimentato ed esplorato gli effetti del tipo di trauma durante le analisi.
Vanno inoltre segnalate alcune limitazioni. In primo luogo, va notato che il gruppo CAU non rappresentava una vera assistenza come al solito poiché questo gruppo ha ricevuto uno screening psicologico e un colloquio oltre alle normali cure mediche. Non è stato fornito alcun gruppo di controllo con placebo di attenzione simile. In secondo luogo, i questionari di follow-up sono stati inviati ai partecipanti 8 settimane dopo la prima sessione EMDR, indipendentemente dal fatto che l’EMDR fosse stato completato o meno per ragioni metodologiche. Pertanto, il tempo tra il completamento dell’EMDR e il follow-up era diverso per ogni partecipante e sei partecipanti non avevano completato la terapia durante la compilazione della valutazione di follow-up. Terzo, l’EMDR potrebbe essere più efficace nei bambini con sintomi di disturbo da stress post-traumatico più gravi. Tuttavia, non sarebbe stato etico randomizzare i bambini con PTSD diagnostico completo in un gruppo CAU quando sono disponibili altre opzioni di trattamento per PTSD. In quarto luogo, a causa della natura dell’EMDR non è stato possibile rendere ciechi i partecipanti alla loro allocazione di gruppo. Infine, non abbiamo valutato la salute mentale dei genitori che è associata alla relazione dei genitori sul benessere emotivo del bambino (Shemesh et al.,2005 ) e non abbiamo fornito alcun trattamento ai genitori. L’efficacia dell’EMDR potrebbe migliorare quando viene aggiunta una componente attiva di trattamento parentale (Cobham et al., 2012 ; De Roos et al., 2011 ).
Nonostante le possibili limitazioni menzionate, questo studio rappresenta il più grande RCT aggiornato sull’efficacia dell’EMDR in bambini con PTSD sottosoglia correlato al medico dopo il ricovero in ospedale.
5. conclusione
Nei bambini con PTSD sottosoglia correlato al medico, EMDR e CAU si sono comportati altrettanto bene nel ridurre i sintomi di PTSD. Tuttavia, il presente studio fornisce alcune indicazioni sull’efficacia dell’EMDR nel ridurre la fobia del BII, la depressione ei problemi del sonno. Non è possibile trarre conclusioni definitive da questi risultati poiché i risultati sono cambiati durante ulteriori analisi. Dovrebbero essere condotti studi comparabili per supportare l’implementazione dell’EMDR come terapia basata sull’evidenza per la fobia del BII, la depressione e i problemi del sonno dopo il ricovero pediatrico.
Ringraziamenti
Ringraziamo tutti i bambini partecipanti e i loro genitori/tutori e tutti i terapisti coinvolti. Senza di loro questo studio non sarebbe stato possibile.
Dichiarazione di divulgazione
Nessun potenziale conflitto di interessi è stato segnalato dagli autori.
Informazioni aggiuntive
Finanziamento
Questo lavoro è stato sostenuto finanziariamente da Innovatiefonds Zorgverzekeraars, Stichting Hartekind e Vereniging EMDR Nederland.
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