Desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari per problemi di salute mentale: una revisione sistematica e una meta-analisi
Pim Cuijpers,Suzanne C. van Veen,Marit Sijbrandij,Whitney Yoder &Ioana A. Cristea
Pagine 165-180 | Ricevuto il 26 agosto 2019, accettato il 09 dicembre 2019, pubblicato online: 11 febbraio 2020
In questo articolo
- ASTRATTO/introduzione/metodi/Risultati/Discussione/Materiale supplementare/Dichiarazione di divulgazione/Riferimenti
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ASATTO
Non esiste una meta-analisi completa di studi randomizzati che esaminino gli effetti della desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari (EMDR) sul disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e nessuna revisione sistematica degli effetti dell’EMDR su altri problemi di salute mentale. Abbiamo condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di 76 studi. La maggior parte degli studi ha esaminato gli effetti sul disturbo da stress post-traumatico (62%). La dimensione dell’effetto dell’EMDR rispetto alle condizioni di controllo era g = 0,93 (95% CI: 0,67–0,18), con un’elevata eterogeneità ( I 2= 72%). Solo quattro dei 27 studi avevano un basso rischio di bias e c’erano indicazioni per bias di pubblicazione. L’EMDR è risultato più efficace di altre terapie (g = 0,36; 95% CI: 0,14-0,57), ma non negli studi con un basso rischio di bias. Risultati significativi sono stati trovati anche per l’EMDR nelle fobie e nell’ansia da test, ma il numero di studi era piccolo e il rischio di bias era alto. L’EMDR è stato esaminato in molti altri problemi di salute mentale, ma per nessuno di questi problemi erano disponibili studi sufficienti per unire i risultati. L’EMDR può essere efficace nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico a breve termine, ma la qualità degli studi è troppo bassa per trarre conclusioni definitive. Non ci sono prove sufficienti per consigliarlo per l’uso in altri problemi di salute mentale.
PAROLE CHIAVE:
EMDRPTSDdisturbi d’ansiameta-analisistudi randomizzatistudi comparativi sui risultati
introduzione
La desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari (EMDR) è stata sviluppata alla fine degli anni ’80 come trattamento psicologico per il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) (Shapiro, 1989 ). Si basava sull’osservazione che l’intensità dei ricordi traumatici può essere ridotta attraverso i movimenti oculari. Mentre il paziente si concentra sul ricordo o sul pensiero traumatico, muove simultaneamente gli occhi avanti e indietro, seguendo il movimento del dito del terapeuta. Gli esatti meccanismi attraverso i quali l’EMDR funziona non sono ancora chiari e sono stati oggetto di un vivace dibattito e controversia per molti anni (McNally, 2013). Diversi ricercatori hanno ipotizzato che l’EMDR agisca attraverso gli elementi cognitivi comportamentali inclusi, in particolare l’esposizione alla memoria traumatica, e che i movimenti oculari non abbiano un contributo specifico al miglioramento dei pazienti (Salkovskis, 2002 ). In altre parole, “ciò che è efficace nell’EMDR non è nuovo e ciò che è nuovo non è efficace” (McNally, 1999 ). Tuttavia, una meta-analisi più recente di studi di smantellamento, in cui l’EMDR è stato confrontato con la stessa procedura senza i movimenti oculari, ha suggerito che i movimenti oculari potrebbero essere importanti e contribuire agli effetti dell’EMDR (Lee & Cuijpers, 2013 ).
C’è anche un lavoro teorico e sperimentale sui meccanismi dell’EMDR, con due modelli sottostanti che hanno ricevuto la massima attenzione e supporto di ricerca. Il primo modello suggerisce che l’EMDR susciti una risposta orientativa (Barrowcliff et al., 2004 ; Lee & Cuijpers, 2013 ; Schubert et al., 2010 ). I movimenti oculari attivano un “riflesso investigativo” che dapprima si traduce in una risposta vigile, e poi, quando sembra non esserci alcuna minaccia, produce un senso di rilassamento che inibisce gli affetti negativi associati al ricordo traumatico. Inoltre, questo riflesso aumenta la vigilanza e facilita il comportamento esplorativo che rende i processi cognitivi più flessibili ed efficienti (Lee & Cuijpers, 2013). Il secondo modello ben esaminato di come funziona l’EMDR si basa sul fatto che la memoria di lavoro ha solo una capacità limitata (van den Hout et al., 2011 ). Quando si attiva un ricordo traumatico nella memoria di lavoro, e allo stesso tempo il paziente deve concentrarsi sul movimento delle dita, la vividezza e l’intensità della memoria si riducono. Questa memoria “sfocata” viene ripristinata nella memoria a lungo termine, portando a una reazione meno emotiva all’attivazione futura. La prova di questo modello proviene da studi che hanno scoperto che altri doppi compiti, come l’aritmetica mentale, possono causare gli stessi effetti di disturbo (vedi van den Hout et al., 2011 ).
Sebbene l’EMDR sia stato sviluppato come trattamento per la depressione, da allora è stato utilizzato in molti altri problemi di salute mentale, sebbene questi studi non siano mai stati esaminati nelle meta-analisi. La logica per l’utilizzo dell’EMDR in altri disturbi oltre al disturbo da stress post-traumatico è che i ricordi traumatici, le attuali situazioni stressanti e le difficoltà future svolgono un ruolo importante in questi disturbi e l’EMDR può aiutare nell’elaborazione di questi, ad esempio, nel disturbo bipolare (Novo et al., 2014 ), disturbo della condotta (Soberman, Greenwald e Rule, 2002 ) o disturbi alimentari (Bloomgarden & Calogero, 2008 ).
Sebbene l’EMDR abbia ricevuto un notevole scetticismo dalla comunità scientifica quando è apparso per la prima volta alla fine degli anni ’80 (Herbert et al., 2000 ; McNally, 2013 ), da allora è stato esaminato in dozzine di studi randomizzati. Diverse meta-analisi hanno indicato che si tratta di un trattamento efficace del PTSD con grandi dimensioni dell’effetto rispetto alle condizioni di controllo ed effetti comparabili rispetto alle terapie cognitivo comportamentali (Boccia et al., 2015 ; Bisson & Andrew, 2007 ; Chen et al., 2014 ; Chen, Zhang, Hu e Liang, 2015 ; Cusack et al., 2016 ; Ehring et al., 2014 ; Gillies, Taylor, Gray, O’Brien e D’Abrew, 2013; Lee & Cuijpers, 2013 ; Moreno-Alcázar et al., 2017 ). La maggior parte delle linee guida sul trattamento lo ha incluso come una delle terapie basate sull’evidenza per il disturbo da stress post-traumatico (Foa, Keane, Friedman e Cohen, 2008 ; NICE, 2005 ; World Health Organization, 2016 ).
Tuttavia, tutte le meta-analisi dell’EMDR hanno incluso solo un numero limitato di studi. Le ragioni di ciò possono essere che un numero considerevole di studi non è stato identificato attraverso le ricerche, che sono stati utilizzati criteri di inclusione limitati o che studi non inclusi sono stati pubblicati solo di recente. È quindi pertinente una meta-analisi completa e aggiornata dell’EMDR per il disturbo da stress post-traumatico. Inoltre, l’EMDR non è stato esaminato solo nel disturbo da stress post-traumatico, ma anche in molti altri problemi di salute mentale, inclusi disturbi d’ansia, come fobie specifiche, disturbo di panico e disturbo d’ansia sociale, dolore cronico, disturbi da uso di sostanze, schizofrenia e ansia da test. Nessuna precedente meta-analisi si è concentrata su prove di EMDR per questi problemi di salute mentale.
Pertanto, lo scopo di questo studio era condurre una revisione sistematica completa e una meta-analisi dell’EMDR per qualsiasi problema di salute mentale in tutte le fasce d’età.
metodi
Identificazione e selezione degli studi
Abbiamo cercato cinque database bibliografici (PubMed, PsycInfo, Embase, Cochrane Register of Trials e Proquest) combinando i termini di ricerca (sia termini di indice che parole di testo) per EMDR con filtri di ricerca per studi randomizzati (scadenza 2 novembre 2017). Abbiamo anche verificato i riferimenti delle precedenti meta-analisi (Boccia et al., 2015 ; Bisson & Andrew, 2007 ; Chen et al., 2014 , 2015 ; Cusack et al., 2016 ; Ehring et al., 2014 ; Gillies et al. ., 2013 ; Lee & Cuijpers, 2013 ; Moreno-Alcázar et al., 2017 ). L’Appendice A fornisce la stringa di ricerca completa per PubMed.
Abbiamo incluso (a) studi randomizzati in cui (b) EMDR (c) mirato a qualsiasi problema di salute mentale (inclusi, ma non limitati a, depressione, ansia e abuso di sostanze) (d) è stato confrontato con una condizione di controllo o qualsiasi alternativa trattamento. Un intervento è stato considerato EMDR quando si riferiva all’EMDR come sviluppato da Shapiro ( 1989 ). Abbiamo incluso tutti i gruppi di età. La selezione degli studi è stata condotta in modo indipendente da due ricercatori utilizzando Covidence ( www.covidence.org ) e i disaccordi sono stati risolti mediante discussione.
Rischio di parzialità
Il rischio di bias degli studi inclusi è stato valutato utilizzando cinque criteri dello strumento di valutazione “Risk of bias”, sviluppato dalla Cochrane Collaboration (Higgins et al., 2011). Questo strumento valuta le seguenti possibili fonti di bias negli studi randomizzati: generazione adeguata della sequenza di allocazione (come l’utilizzo di tabelle casuali generate al computer, invece di assegnare i pazienti per data di nascita o in base al giorno di ricovero); occultamento di assegnazione a condizioni (ad esempio, mediante assegnazione centralizzata da parte di un soggetto autonomo o utilizzo di buste sigillate); prevenzione della conoscenza dell’intervento assegnato (mascheramento dei valutatori); trattare con dati di esito incompleti (questo è stato valutato come basso quando sono state condotte analisi intention-to-treat o quando mancava meno del 5% dei dati); e segnalazione selettiva degli esiti (questo è stato valutato come un basso rischio di bias in caso di registrazione prospettica e corrispondenza degli esiti primari tra la registrazione dello studio e il documento; abbiamo ritenuto possibile la registrazione se avvenuta entro un mese dall’inizio dichiarato della sperimentazione). Alcune regole più specifiche su come è stato valutato il rischio di bias sono fornite nell’Appendice B.
La valutazione del rischio di bias è stata effettuata da due ricercatori indipendenti (IAC e WY) e i disaccordi sono stati risolti mediante discussione.
Misure di esito
Per ogni confronto, è stata calcolata la dimensione dell’effetto che indica la differenza tra i due gruppi al post-test (Hedges’ g; Hedges & Olkin, 1985 ). Le dimensioni degli effetti sono state calcolate sottraendo (al post-test o al follow-up) il punteggio medio del gruppo EMDR dalla media del gruppo di confronto e dividendo il risultato per la deviazione standard aggregata. Le dimensioni dell’effetto di g = 0,20 sono considerate piccole, g = 0,50 come moderate e g = 0,80 come grandi (Cohen, 1988 ).
Poiché alcuni studi avevano campioni di piccole dimensioni, abbiamo corretto la dimensione dell’effetto per i piccoli bias del campione (Hedges & Olkin, 1985 ). Se le medie e le deviazioni standard non sono state riportate, abbiamo utilizzato le procedure di Borenstein, Hedges, Higgins e Rothstein ( 2009 ) per calcolare la dimensione dell’effetto utilizzando risultati dicotomici; se neanche questi erano disponibili, usavamo altre statistiche (come un valore t o un valore p ).
Ci siamo concentrati sulle misure di esito che erano l’obiettivo dell’EMDR in quella popolazione (ad es. sintomi di PTSD quando l’EMDR è stato esaminato in pazienti con PTSD, sintomi di depressione quando i pazienti con depressione erano la popolazione target). Se è stata utilizzata più di una misura rilevante per un problema mentale, è stata calcolata la media delle dimensioni dell’effetto, in modo che ogni confronto abbia prodotto un solo effetto (usando i metodi di Borenstein et al., 2009 ).
Meta-analisi
Per calcolare le dimensioni degli effetti combinati, è stato utilizzato il software Comprehensive Meta-Analysis (versione 3.3.070). In tutte le analisi è stato utilizzato un modello a effetti casuali. I numeri necessari per essere trattati (NNT) sono stati calcolati utilizzando le formule fornite da Kraemer e Kupfer ( 2006 ). La I 2 statistica t è stato calcolato come indicatore di eterogeneità (Higgins, Thompson, Deeks, e Altman, 2003 ), con il 25% indica basso, 50% moderate, e il 75% elevata eterogeneità. Sono stati calcolati gli intervalli di confidenza al 95% intorno a I 2 (Ioannidis, Patsopoulos e Evangelou, 2007 ), utilizzando l’approccio non centrale basato sul chi quadrato all’interno del modulo heterogi per Stata (Orsini, Bottai, Higgins e Buchan, 2006). Abbiamo anche calcolato l’intervallo di previsione (PI), che stima dove sono previsti i veri effetti per il 95% di studi simili che potrebbero essere condotti in futuro (Borenstein, Higgins, Hedges e Rothstein, 2017 ).
Le analisi dei sottogruppi sono state condotte secondo il modello a effetti misti (Borenstein et al., 2009 ), in cui gli studi all’interno dei sottogruppi sono raggruppati con il modello a effetti casuali, mentre i test per le differenze tra i sottogruppi sono condotti con il modello a effetti fissi. Le analisi di metaregressione sono state condotte secondo le procedure di Knapp-Hartung utilizzando l’approccio di massima verosimiglianza ristretto come implementato in CMA (Borenstein et al., 2009 ).
Le indicazioni per il bias di pubblicazione sono state esaminate con la procedura di rifinitura e riempimento di Duval e Tweedie (Duval & Tweedie, 2000 ), che fornisce una stima della dimensione dell’effetto dopo che è stato preso in considerazione il bias di pubblicazione, e con il test di Egger per l’asimmetria dell’imbuto tracciare.
Risultati
Selezione e inclusione degli studi
Il diagramma di flusso PRISMA che descrive il processo di inclusione, inclusi i motivi dell’esclusione, è presentato nella Figura 1 . Dopo aver esaminato 524 abstract (356 dopo la rimozione dei duplicati), abbiamo recuperato 211 documenti full-text. Settantasette studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione.
Figura 1. Diagramma di flusso per l’inclusione degli studi.
Le caratteristiche selezionate dei 77 studi sono riportate nell’Appendice C e i riferimenti nell’Appendice D. Negli studi sono stati inclusi 3.309 pazienti (1.447 nelle condizioni EMDR, 926 nelle condizioni di controllo, 711 in altre condizioni di psicoterapia, 169 nelle condizioni di smantellamento e 56 nelle condizioni di farmacoterapia). La maggior parte degli studi (48) erano rivolti a (sintomi di) PTSD, 17 erano rivolti all’ansia, 3 alla depressione e gli altri 9 erano rivolti ad altri problemi di salute mentale.
Rischio di parzialità
Una descrizione estesa del rischio di bias degli studi inclusi è fornita nell’Appendice C e il rischio di grafici di bias nell’Appendice B. In breve, la generazione di sequenze è stata valutata come un basso rischio di bias in 25 studi (32%), occultamento dell’allocazione in 21 studi (27%), valutazione in cieco in 33 studi (43%) (36 studi hanno utilizzato solo auto-report) e per dati di esito incompleti, il rischio di bias era basso in 27 studi (35%). Quattordici studi (18%) sono stati registrati pubblicamente e 5 di questi sono stati registrati prospetticamente. Solo uno studio è stato valutato come a basso rischio di bias su tutti i criteri (Diehle, Opmeer, Boer, Mannarino e Lindauer, 2015 ). Quando abbiamo escluso la segnalazione selettiva dei risultati, 13 studi sono stati classificati come a basso rischio di bias per i restanti quattro criteri, 23 studi hanno soddisfatto due o tre criteri e 41 hanno soddisfatto solo uno o nessuno dei criteri.
Per gli studi che confrontano l’EMDR con altre terapie, abbiamo anche esaminato la fedeltà dei ricercatori utilizzando quattro criteri adattati da Cuijpers et al. ( 2012 ). Abbiamo valutato la fedeltà come positiva quando (1) l’EMDR era l’unica terapia menzionata nel titolo; (2) l’altra terapia è stata esplicitamente descritta come una condizione di controllo; o se (3) c’era un’ipotesi esplicita che l’EMDR fosse più efficace.
EMDR per PTSD rispetto alle condizioni di controllo
L’EMDR è stato confrontato con un gruppo di controllo (lista d’attesa, assistenza ordinaria, rilassamento, altro) in 30 confronti. La dimensione complessiva dell’effetto era g = 0,93 (IC 95%: 0,67-1,18), con un’elevata eterogeneità ( I 2 = 72%, IC 95%: 58-80). L’intervallo di previsione (PI) era -0,29-2,15, indicando che il 95% delle dimensioni dell’effetto degli studi futuri rientrerebbe in questo intervallo. La dimensione dell’effetto corrisponde a un NNT di 2,04. I risultati di queste analisi sono riportati nella Tabella 1 , e l’appezzamento forestale è riportato nella Figura 2 .
Figura 2. EMDR contro controllo per il disturbo da stress post-traumatico: Forest plot.
Tabella 1. Effetti dell’EMDR rispetto ai gruppi di controllo su PTSD: Hedges’ g a
Gli strumenti di esito più utilizzati sono stati l’Impact of Event Scale (IES) e l’IES-R. L’entità dell’effetto sulla base del solo questo strumento era g = 1,01 (95% CI: 0,61-1,42; PI: -0.62 a 2.64; I 2 = 79; 95% CI: 66-86; NNT = 1.91). In 18 studi, sono stati misurati gli effetti dell’EMDR sulla depressione, che hanno portato a una dimensione dell’effetto di g = 0,83 (IC 95%: 0,58-1,08; PI: -0,06 ~ 1,72; I 2 = 57; IC 95%: 18- 74; NNT = 2,26). L’esclusione dei quattro valori anomali ha portato a una dimensione dell’effetto leggermente inferiore (g = 0,80; 95% CI: 0,59-1,02; PI: da -0,06 a 1,66) e una minore eterogeneità ( I 2 = 54; 95% CI: 21-70). Solo quattro dei 27 studi hanno soddisfatto quattro criteri per il basso rischio di bias (la dimensione dell’effetto aggregato di questi studi era g = 0,96; 95% CI: 0,20-1,72).
Il test di Egger ha indicato un bias di pubblicazione significativo (intercetta: 1,88; 95% CI: da -0,33 a 4,10; p = 0,046). La procedura di rifinitura e riempimento di Duvall e Tweedie ha indicato quattro studi mancanti (vedere il diagramma a imbuto con gli studi imputati nell’Appendice E). La dimensione dell’effetto aggiustata (dopo l’imputazione degli studi mancanti) era g = 0,76 (IC 95%: 0,49-1,04).
Solo 8 dei 28 studi hanno riportato dati di follow-up e 7 di questi erano a 3 mesi di follow-up ( Tabella 1 ). La dimensione complessiva dell’effetto a qualsiasi punto di follow-up era g = 0,69 (95% CI: 0,23-1,15) con elevata eterogeneità ( I 2 = 75; 95% CI: 41-86). Solo due degli otto studi avevano un basso rischio di bias.
Le analisi dei sottogruppi ( Tabella 1 ) hanno indicato che gli studi condotti nei paesi non occidentali hanno avuto dimensioni dell’effetto più elevate rispetto agli studi nei paesi occidentali. Gli studi con una condizione di controllo passivo (lista d’attesa) hanno avuto una dimensione dell’effetto significativamente maggiore rispetto agli studi con una condizione di controllo attivo (come la cura normale, il rilassamento). Non sono state riscontrate differenze significative per altre analisi di sottogruppi. Le analisi di meta-regressione non hanno indicato alcuna associazione significativa tra la dimensione dell’effetto e il numero di sessioni (p = 0,07), il tempo per sessione (p = 0,15) o il tempo totale di contatto tra terapeuta e paziente (p = 0,25).
EMDR per PTSD rispetto ad altri trattamenti
L’EMDR è stato confrontato con altri trattamenti psicologici per il disturbo da stress post-traumatico in 23 studi ( Tabella 2 , area forestale nell’Appendice F). L’effetto differenziale dell’EMDR era significativo con g = 0,33 (95% CI: 0,13-0,54; PI: -0,45-1,17; NNT = 5,43) e moderata eterogeneità ( I 2 = 56; 95% CI: 22-71). Dopo aver escluso un valore anomalo (Jarero, Artigas, & Luber, 2011 ), la dimensione dell’effetto è scesa a g = 0,25 (95% CI: 0,09-0,41; PI: da -0,20 a 0,70; NNT = 7,14; I 2= 29; 95% CI: 0-57), che era ancora significativo. Quando abbiamo limitato le analisi ai 17 studi che confrontavano l’EMDR con le terapie cognitivo comportamentali e di esposizione prolungata, la differenza era ancora significativa (g = 0,22; 95% CI: 0,04-0,40). Tuttavia, per gli otto studi a basso rischio di bias (gli studi hanno soddisfatto quattro criteri per il basso rischio di bias), la dimensione dell’effetto era quasi zero e non significativa (g = 0,07; 95% CI: da -0,10 a 0,23).
Tabella 2. Effetti dell’EMDR rispetto ad altre psicoterapie sul disturbo da stress post-traumatico: g a . di Hedges
Abbiamo condotto una serie di analisi di sottogruppi ( Tabella 2 ). Gli studi con un basso rischio di bias hanno avuto dimensioni dell’effetto significativamente inferiori rispetto agli altri studi (p per differenza = 0,01). Gli studi con un minor rischio di bias non hanno mostrato differenze significative tra l’EMDR e altre terapie. Abbiamo anche scoperto che gli studi con la fedeltà dei ricercatori hanno trovato dimensioni dell’effetto significativamente maggiori (g = 0,93) rispetto ad altri studi (g = 0,17; p per differenza: 0,03).
I 15 studi con dati di follow-up hanno indicato effetti significativamente maggiori per l’EMDR anche al follow-up (g = 0,52; 95% CI: 0,12-0,92), sebbene 10 dei 15 studi abbiano riportato solo risultati a 3 mesi di follow-up ( g = 0,81; IC 95%: 0,19-1,43). I cinque studi con periodi di follow-up più lunghi (da 6 a 15 mesi) non hanno riscontrato alcun beneficio significativo per l’EMDR (g = 0,10; 95% CI: da -0,33 a 0,52). Cinque dei 15 studi avevano un basso rischio di bias e questi non indicavano un effetto significativo (g = 0,09; 95% CI: da -0,11 a 0,29).
EMDR per altri problemi di salute mentale
Gli effetti dell’EMDR sui disturbi d’ansia sono riportati nella Tabella 3 . I quattro studi che hanno esaminato gli effetti di EMDR contro condizioni di controllo per le fobie (tra cui l’ansia sociale) hanno trovato un effetto significativo (g = 0.76; 95% CI: 0,24-1,27; PI: -0,93 a 2,45; I 2 = 31; 95% CI : 0–77). I quattro studi sulla prova ansia anche suggerito effetti positivi (g = 1,46; 95% CI: 1.05-1.87; PI: -0.86 a 3.78; I 2 = 58; 95% CI: 0-84). Tuttavia, nessuno di questi studi aveva un basso rischio di bias. A causa dell’esiguo numero di studi, non abbiamo condotto ulteriori analisi. L’EMDR è stato confrontato con altre terapie nel trattamento dei disturbi d’ansia in nove studi, ma solo uno aveva un minor rischio di bias (Staring et al., 2016). Non è stata trovata alcuna differenza significativa tra EMDR e altre terapie.
Tabella 3. Effetti dell’EMDR sui disturbi d’ansia: g a . di Hedges
Sedici studi (19 confronti) hanno esaminato gli effetti dell’EMDR per altri problemi di salute mentale oltre al disturbo da stress post-traumatico e ai disturbi d’ansia. Per ciascuno di questi studi, i gruppi target, i comparatori e le dimensioni degli effetti sono riportati nella Figura 3 , ma non c’erano disturbi o gruppi target con studi sufficienti da raggruppare. Solo uno degli studi aveva un basso rischio di bias (Gerhardt et al., 2016 ).
Figura 3. Effetti dell’EMDR su altri problemi di salute mentale oltre a PTSD e disturbi d’ansia: Hedges’ g .
Studi di smontaggio
Abbiamo trovato 10 studi di smantellamento, in cui l’EMDR completo è stato confrontato con l’EMDR in cui è stato rimosso un componente (EMDR parziale). In tutti gli studi sullo smantellamento tranne uno l’EMDR completo è stato confrontato con l’EMDR in cui i movimenti oculari non erano inclusi. La dimensione dell’effetto aggregato dell’EMDR completo rispetto a quello parziale era un non significativo g = -0,04 (IC 95%: -0,24 a 0,17; intervallo di previsione: da -0,29 a 0,21), con eterogeneità zero ( I 2 = 0; IC 95%: 0–53). I risultati sono riassunti nella tabella 4 (forest plot nell’appendice G).
Tabella 4. Studi di smantellamento dell’EMDR: Hedges’ g a,b.
Non è stata trovata alcuna indicazione di bias di pubblicazione significativo con il test di Egger e la procedura di Duvall e Tweedie. Effetti simili sono stati riscontrati quando i risultati erano limitati ai cinque studi sul disturbo da stress post-traumatico. Solo due studi avevano un basso rischio di bias ( Tabella 4 ).
Discussione
Abbiamo condotto la prima revisione sistematica di studi randomizzati che esaminano gli effetti dell’EMDR per qualsiasi problema di salute mentale. Abbiamo identificato un numero considerevole di studi (77), la maggior parte dei quali mirava al PTSD (62%). Tuttavia, abbiamo anche trovato un numero considerevole di studi mirati ad altri problemi di salute mentale. Gli studi in pazienti con PTSD hanno indicato che l’EMDR ha un grande effetto rispetto alle condizioni di controllo a breve termine.
Tuttavia, questi risultati positivi sono stati mitigati dal fatto che solo una piccola minoranza degli studi inclusi aveva un basso rischio di bias. Solo uno dei confronti aveva un basso rischio di bias e quando uno degli indicatori per il rischio di bias (segnalazione selettiva dei risultati) veniva ignorato, solo quattro avevano un basso rischio di bias. Il rischio di bias può essere visto come i “punti deboli” degli studi randomizzati (Cuijpers, 2016 ), in cui i ricercatori (di solito senza volerlo) possono influenzare i risultati dello studio. Quando il rischio di bias è elevato, ciò significa che i risultati devono essere considerati con cautela perché potrebbero non riflettere i veri effetti di un intervento. In questo caso, quasi tutti gli studi avevano qualche rischio di bias, il che implica che in realtà non possiamo essere certi dei risultati.
Inoltre, l’eterogeneità era notevole. Ciò ha portato a intervalli di previsione che avevano tutti soglie inferiori al di sotto dello zero, il che significa che la gamma di studi era molto ampia e un nuovo studio può facilmente avere una dimensione dell’effetto negativo. Le analisi dei sottogruppi e della metaregressione non hanno indicato possibili fonti di eterogeneità. Un altro problema era che gli effetti erano difficilmente esaminati al follow-up.
L’EMDR è risultato significativamente più efficace di altre terapie nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico. Tuttavia, questi risultati non sono convincenti per una serie di motivi. In primo luogo, c’erano pochi studi con un basso rischio di bias. Inoltre, gli studi con un basso rischio di bias non hanno indicato una differenza significativa tra EMDR e altre terapie. La differenza tra gli studi con un basso rischio di bias e quelli con almeno un certo rischio di bias era significativa e abbiamo trovato notevoli indicazioni per la fedeltà dei ricercatori. Poiché gli studi con un basso rischio di bias non hanno riscontrato differenze tra l’EMDR e altre terapie, concludiamo che non ci sono prove sufficienti per decidere sugli effetti comparativi dell’EMDR.
Abbiamo trovato un numero considerevole di studi che esaminano gli effetti dell’EMDR in altri problemi di salute mentale. Diversi studi hanno esaminato gli effetti dell’EMDR sull’ansia. Tuttavia, questi studi riguardavano diversi tipi di disturbi d’ansia e alcuni confrontavano l’EMDR con una condizione di controllo, mentre altri lo confrontavano con un altro trattamento. Ciò ha portato a un piccolo numero di studi per ciascun disturbo e comparatore. Abbiamo scoperto che l’EMDR era efficace nel trattamento delle fobie e dell’ansia da test. Nessuna delle altre categorie di disturbi d’ansia e comparatori aveva studi sufficienti per calcolare le dimensioni degli effetti combinati. Inoltre, quasi nessuno degli studi aveva un basso rischio di bias, il che indica la notevole incertezza di questi risultati.
L’EMDR è stato anche esaminato in una serie di altri problemi di salute mentale, tra cui depressione, disturbi alimentari, alcolismo, dolore, schizofrenia, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo bipolare e disturbo della condotta. Tuttavia, non c’erano abbastanza studi disponibili per raggruppare in nessuna di queste categorie. Sebbene alcuni di questi studi indicassero effetti significativi, il rischio di bias era considerevole (solo uno studio aveva un basso rischio di bias). Nel complesso, concludiamo che non ci sono prove sufficienti per l’uso dell’EMDR per problemi di salute mentale diversi dal PTSD.
Non abbiamo potuto confermare i risultati di una precedente meta-analisi che confrontava l’EMDR con la stessa procedura ma senza i movimenti oculari a causa della mancanza di studi (Lee & Cuijpers, 2013 ). Ciò è probabilmente causato dalle differenze nei criteri di inclusione. Abbiamo incluso solo studi su partecipanti con problemi di salute mentale esistenti e ci siamo concentrati solo sui risultati clinici, mentre la precedente meta-analisi includeva principalmente studi sperimentali con partecipanti sani e risultati sulle misure di processo. Tuttavia, a causa del fatto che solo pochi studi nell’attuale studio avevano un basso rischio di bias, l’incapacità di riprodurre i risultati precedenti sopra menzionati indica che la differenza tra EMDR con e senza movimenti oculari potrebbe non essere così robusta come suggerito in precedenza.
Questa meta-analisi non ha risolto la controversia sull’EMDR. Se l’EMDR funziona o meno attraverso gli elementi cognitivi comportamentali inclusi, in particolare l’esposizione alla memoria traumatica, non può essere stabilito in studi randomizzati controllati. Infatti, mentre è relativamente semplice esaminare se un trattamento psicologico funziona, è una sfida considerevole mostrare come funziona un tale trattamento (Cuijpers, Reijnders e Huibers, 2019 ). Le prove possono mostrare se un trattamento funziona, ma mostrare come funziona un trattamento è molto più complicato e richiede una vasta gamma di diversi tipi di trattamenti (Kazdin, 2007). Non ci sono quasi trattamenti psicologici per i quali è stato mostrato come funzionano, e l’EMDR non fa eccezione da questa prospettiva. Infatti, come indicato nell’introduzione, esistono numerose ricerche sui meccanismi di lavoro nell’EMDR, in particolare sul modello di risposta orientativa e sulla capacità limitata della memoria di lavoro (van den Hout et al., 2011 ). L’originaria controversia sugli effetti dell’EMDR non è quindi risolta, ma l’assunto che l’EMDR funzioni solo attraverso gli elementi cognitivo-comportamentali sembra troppo semplice.
Abbiamo condotto una meta-analisi secondo gli standard attuali per tali studi. Tuttavia, i risultati di una meta-analisi non possono mai essere migliori dell’insieme degli studi selezionati. Questo è chiaramente un problema qui perché gli studi inclusi avevano diversi limiti. Abbiamo già menzionato il piccolo numero di studi con un basso rischio di bias, l’elevata eterogeneità nella maggior parte dei confronti e la mancanza di studi che esaminano gli effetti a lungo termine. Particolarmente sorprendente è stato il rischio per la segnalazione selettiva dei risultati e il piccolo numero di studi registrati. Un altro problema è che la maggior parte delle prove aveva campioni di piccole dimensioni, con molti con meno di 10 partecipanti in ciascuna condizione. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su studi randomizzati di alta qualità, sufficientemente potenti e con effetti a lungo termine. Senza tali studi, gli effetti dell’EMDR rimarranno incerti come lo sono ora.
Nonostante queste limitazioni, i risultati di questa meta-analisi ci aiutano a concludere che l’EMDR può essere efficace nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico a breve termine e possibilmente avere effetti comparabili ad altri trattamenti. Tuttavia, la qualità degli studi è troppo bassa per trarre conclusioni definitive. Inoltre, è evidente che gli effetti a lungo termine dell’EMDR non sono chiari e che non ci sono certamente prove sufficienti per consigliarne l’uso in pazienti con problemi di salute mentale diversi dal disturbo da stress post-traumatico.