Valutazione scientifica della psicoterapia EMDR per il trattamento del trauma psicologico Sommario: valutazione scientifica della psicoterapia EMDR
F. Haour 1 *, E. Dobbelaere 1,2 , C. de Beaurepaire 3
1 Associazione EMDR Francia, 9 rue Papillon, 75009 Parigi, Francia
2 Université Paris 5, 75006 Parigi, Francia
3 EPS di Maison-Blanche, 6-10, Pierre-Bayle Street, 75020 Parigi, Francia
Sommario
Una psicoterapia integrativa recentemente descritta, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), sviluppata da F. Shapiro a partire dal 1989, è stata confrontata con la procedura di validazione utilizzata nel trattamento farmacologico (prove di controllo randomizzate). Questo articolo è una revisione attuale delle fasi di validazione scientifica della psicoterapia EMDR e dei suoi meccanismi d’azione. Questa terapia EMDR, focalizzata sulla risoluzione dei traumi, è stata avviata trattando pazienti con disturbi da stress post-traumatico (PTSD). Il protocollo EMDR integrativo ha ottenuto il massimo livello di efficienza, per il trattamento del PTSD. L’efficacia del protocollo è ora in fase di studio e valutazione scientifica per disturbi in cui le esperienze traumatiche sono fattori scatenanti o fattori di mantenimento dei disturbi: ansia, depressione, fobia, disturbi sessuali, schizofrenia, ecc.
Introduzione: valutazione dei trattamenti dei disturbi mentali
Biologia, medicina, salute mentale e psicologia sono arrivate tardi in campo “scientifico” nelle cosiddette scienze “dure” come la fisica, la chimica e la matematica. La biologia è diventata una “scienza dura” nel diciannovesimo secolo con Claude Bernard nel 1865 1 . Per i disturbi mentali, questo approccio scientifico è apparso con l’uso di sostanze neuroattive a metà del secolo scorso, negli anni 1950-1960 2 . Per le psicoterapie, l’inizio può essere visto nel 1889 con il lavoro di Pierre Janet 3 , ma il suo sviluppo corrisponde principalmente a quello delle terapie comportamentali e cognitive (CBT) di Ellis, Beck e Young 4-7. Queste terapie sono state valutate scientificamente molto presto perché hanno seguito disegni sperimentali e procedure di controllo che forniscono prove scientifiche (Inserm studi randomizzati controllati 8,9 ). Inoltre, l’American Psychiatric Association (APA) 10 ha pubblicato Manuali diagnostici per la salute mentale (DSM I nel 1952, II nel 1968, III nel 1980, IV nel 1994 e V nel 2013) che hanno caratterizzato i disturbi psichici. Lo stesso vale per l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 11 : ha proposto una Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) dal 1990 in poi. Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD), uno dei temi principali di questo articolo, è stato caratterizzato solo nel 1980 dal DSM III e nel 1992 dall’ICD.
Nel 1989 è stato proposto un nuovo approccio terapeutico strutturato, la psicoterapia EMDR, per il trattamento del trauma e del PTSD. Negli ultimi 25 anni, questo approccio terapeutico è stato sottoposto ai più esigenti processi di valutazione scientifica in merito alla sua efficacia clinica e ai meccanismi d’azione.
Il Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD)
Il termine “nevrosi di guerra” è stato usato negli ultimi due conflitti mondiali per descrivere uno stato ansioso con sintomi molto vari di ripetizione ed evitamento. Questo stato può durare mesi e anni, ed è la conseguenza di uno o più eventi estremamente traumatici, come l’esposizione a episodi di combattimento. I trattamenti si sono concentrati principalmente sulla riduzione dei sintomi.
Dal 1980, la caratterizzazione e valutazione del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e tutto il lavoro che lo identificava ad un disturbo d’ansia ha permesso di specificare i sintomi 10, 11 : ripetizione, reviviscenza dell’evento (“flashback” e incubi), disturbi del sonno, irritabilità, ipervigilanza, evitamento di vissuti legati a traumi, distacco, restrizione affettiva. PTSD è chiamato “acuto” se la durata dei sintomi è inferiore a tre mesi e “cronico” oltre. Questa diagnosi ha portato a una migliore comprensione dei meccanismi mentali coinvolti, una valutazione del disturbo da stress post-traumatico e lo sviluppo di approcci psicoterapeutici focalizzati sul trauma, insieme ai trattamenti farmacologici 2,12,13 .
L’inizio della psicoterapia EMDR
Claude Bernard (1865) osservava alla fine dell’Ottocento che “è sempre per caso che tutto comincia”, che “la scienza viene solo dopo” e che “le sue ragioni su ciò che il caso ha mostrato”. Vale per la medicina somatica, questa osservazione vale anche per la psichiatria: efficacia fortuita di una terapia su un sintomo, prova di tale efficacia attraverso la pratica di studi controllati e randomizzati, seguiti dalla ricerca sui meccanismi d’azione.
La storia dell’EMDR inizia con un’osservazione individuale di Francine Shapiro in California. Questo giovane studente americano era molto interessato alle interazioni tra corpo, cervello e stati mentali. Inoltre, stava vivendo un problema personale, un cancro ben curato ma comunque fonte di preoccupazione per la propria salute. Era finalmente in un momento della storia della psicologia, gli anni ’70-’80, in una regione del mondo in cui sono emersi nuovi approcci: terapie brevi (Palo Alto, Scuola, Istituto di ricerca mentale), psico-neuro-immunologia, studio della ruolo delle emozioni sulla salute con Norman Cousins e sviluppo di terapie cognitivo-comportamentali. Era anche il tempo della guerra del Vietnam, quando i soldati tornavano traumatizzati, in uno stato di stress post-traumatico, incapaci di riprendere una vita normale e senza una terapia efficace per curarli.
In questo contesto, è per caso che ha osservato che i suoi movimenti oculari alternati (sinistra/destra), miglioravano il suo stato mentale. Ha osservato lo stesso effetto ripetendo consapevolmente l’esperienza su se stessa. In questo favorevole contesto socio-storico, ha testato la procedura con movimenti oculari su reduci dal Vietnam che hanno presentato i criteri clinici per un disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e poi, grazie alla sua formazione, ha sviluppato l’eclettico protocollo EMDR. Ha introdotto la scala “Subjective Unit of Disturbance” (SUD) 14 di Joseph Wolpe , che ha utilizzato tecniche di desensibilizzazione per trattare le fobie e gli stimoli che provocano ansia. Nel 1989 sono stati pubblicati due articoli relativi al suo lavoro clinico iniziale 15,16. Hanno dimostrato che il trattamento è stato rapidamente efficace e sembrava portare, nel disturbo da stress post-traumatico, alla desensibilizzazione dei sintomi di ansia legati ai ricordi traumatici. Ha quindi consentito il trattamento del PTSD recentemente incluso nel DSM III.
La comunità scientifica è stata a lungo scettica 17 , ma Francine Shapiro grazie alla sua energia, convinzione, esperienza personale e molteplici competenze è riuscita a creare un Istituto EMDR. Il protocollo è stato poi insegnato ad un gran numero di psicoterapeuti 18,19 che hanno praticato l’EMDR con risultati clinici rapidi e positivi che hanno portato Francine Shapiro ad ipotizzare l’Adaptive Information Processing (AIP) 20,21. Secondo questo modello teorico, in condizioni normali, la risoluzione del trauma è spontanea. Non sembra possibile quando il cervello è stato “sopraffatto” da traumi troppo intensi o ripetuti. La memoria delle diverse componenti (emotive, sensoriali, cognitive e fisiologiche) del trauma viene quindi immagazzinata in modo “disfunzionale”, non elaborata. I movimenti oculari sembrano favorire il riavvio dell’elaborazione di informazioni memorizzate in modo disfunzionale, nonché la loro desensibilizzazione e integrazione.
Il termine “disfunzionale” si riferisce al disadattamento alle situazioni attuali. Il ricordo del trauma e l’esistenza di sintomi correlati inducono risposte non più giustificate dalla situazione attuale. Questa ipotesi deriva dalla ricerca sui meccanismi neurobiologici dello stress e del trauma, nonché sui meccanismi dei diversi tipi di memoria. I meccanismi della memoria, il richiamo dei ricordi e il loro riconsolidamento sono anche qui un processo molto studiato e importante 22,23 . L’ipotesi AIP è coerente con l’analisi della pratica clinica che mostra cambiamenti drammatici e rapidi nello stato emotivo e nella vividezza dei ricordi traumatici durante una sessione di psicoterapia EMDR di 90 minuti.
Il trattamento, comprese le sequenze di movimenti oculari, è diventato “Eye Movement Desensitization and Reprocessing: EMDR” con un protocollo in otto fasi (in Appendice) che prende di mira e tratta gli eventi traumatici del passato, le loro conseguenze nel presente e l’ansia legata ad eventi futuri 20,21 . Il protocollo integra in modo strutturato vari elementi attivi provenienti da diversi approcci psicoterapeutici (ascolto empatico, psicoeducazione, test psicometrici, ristrutturazione cognitiva, associazione di ricordi, modifica di schemi precoci inappropriati, uso dell’interrogazione socratica e delle metafore, esibizione nell’immaginazione, desensibilizzazione , rilassamento, lavoro tenendo conto di sensazioni, comportamento e contesto sistemico, mindfulness…). Si tratta quindi di un approccio psicoterapeutico “integrativo”.
Il rapporto 2013 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità 22 , raccomanda due approcci terapeutici per il trattamento del PTSD: CBT ed EMDR. Sottolinea le differenze tra queste due psicoterapie: “Come la CBT con focus sul trauma, l’EMDR mira a ridurre il disagio soggettivo e rafforzare le convinzioni adattive legate all’evento traumatico. A differenza della CBT con focus sul trauma, l’EMDR non comporta (a) descrizioni dettagliate di l’evento, (b) sfida diretta alle convinzioni, (c) esposizione prolungata o (d) compiti a casa”. Secondo la meta-analisi di Swift e Greenberg 23, “i trattamenti integrativi determinano i tassi di abbandono più bassi per depressione e disturbo da stress post-traumatico”. Al contrario, i punteggi più alti di interruzioni premature nel disturbo da stress post-traumatico si osservano in varie modalità CBT utilizzando una forte componente di esposizione. Tuttavia, la meta-analisi 24 di Ho & Lee 2012 ha rivelato “una differenza nei compiti a casa prescritti” tra questi due trattamenti di PTSD: l’EMDR richiede molte meno ore di compiti a casa rispetto alla CBT. Quindi le principali differenze tra CBT ed EMDR e CBT sembrano essere il grado di esposizione al trauma e la quantità di compiti a casa.
La struttura e le fasi del protocollo (8 fasi)
Le sessioni durano da 50 25 a 90 minuti, il protocollo prevede 8 fasi. Le fasi 1 e 2, comuni ad altri approcci psicoterapeutici (in particolare le terapie cognitive e comportamentali [CBT]), il paziente e il clinico stabiliscono un “piano di targeting” del/i trauma/i da trattare. Il trattamento di un trauma isolato si ottiene in una o in poche sedute, mentre il trauma infantile o il trauma ripetuto richiede più sedute. Nelle fasi 1 e 2 del protocollo possono essere utilizzati tutti gli approcci disponibili in psicoterapia – cognitivo-comportamentale, terapia corporea, ipnosi, rilassamento, terapia psicodinamica – in un quadro molto rigoroso e rassicurante per il paziente.
La fase 3 è la fase quantitativa che valuta lo stato mentale del paziente all’inizio della seduta di rielaborazione del target traumatico.
Le fasi da 4 a 8 sono specifiche dell’EMDR e si basano sul presupposto dell’elaborazione adattiva delle informazioni (AIP). Durante un evento traumatico acuto o ripetuto, questo processo a volte non è disponibile e la memoria del trauma non può essere “integrata”. Rimane “attivo” nel comportamento attuale del paziente come osservato nel disturbo da stress post-traumatico. Per curare questo o questi eventi traumatici, il paziente deve ricordarlo.
Per ogni seduta, da uno specifico evento “target”, il paziente viene guidato e sostenuto verso la scena traumatica che “ritrae” spontaneamente, nella sicurezza del contesto terapeutico, mediante stimolazioni alternate bilaterali. (BAS). Alla fine di ogni serie di BAS, il paziente verbalizza le sue emozioni e percezioni. L’alternanza di BAS e verbalizzazioni favorisce l’elaborazione delle emozioni e della memoria in presenza di un professionista empatico e rassicurante. È la fase di desensibilizzazione, in cui il ricordo traumatico perde il suo tono “emotivo” e la sua precisione. Le stimolazioni alternate bilaterali favoriscono e accelerano questo processo di desensibilizzazione. Il paziente si rende conto che le emozioni, le credenze e le sensazioni associate all’evento traumatico erano appropriate al momento dei traumi (paura, vergogna, colpa, tristezza) ma non più nel momento presente. Questo processo avviene durante una seduta, mentre l’evoluzione dello stato mentale del paziente viene valutata periodicamente attraverso le scale VOC e SUD come indicato nell’Appendice 1 che descrive in dettaglio il protocollo. Il bersaglio traumatico viene richiamato più volte nella stessa seduta e trattato nella seduta successiva se la valutazione della desensibilizzazione mostra che non è completa. Si lavora anche sul presente attraverso il lavoro sugli “inneschi attuali” e sul futuro, cioè sulle “anticipazioni”. Durante le fasi di rielaborazione (da 3 a 8), al terapeuta viene chiesto di intervenire il meno possibile affinché il lavoro di richiamo e ricodifica avvenga in modo libero e spontaneo.
Questo approccio altamente strutturato e “sinclettico” 20-21 , con un monitoraggio continuo dello stato mentale del paziente, garantisce risultati terapeutici rapidi e stabili. Gli effetti ottenuti sono mantenuti come risulta da test effettuati a distanza di diversi mesi e sono definitivi per traumi isolati.
Il protocollo, durante la rielaborazione, si concentra su tre temi esistenziali: responsabilità (vergogna e colpa), sicurezza (paura, vulnerabilità) e possibilità di scelta (controllo, autostima) 19-21 .
(per una descrizione più dettagliata del protocollo, cfr. allegato 2).
Valutazione scientifica della Psicoterapia EMDR
Valutazione dell’effetto terapeutico dell’EMDR nel disturbo da stress post-traumatico
a) La prima verifica scientifica dell’efficacia del protocollo EMDR nel trattamento delle patologie legate ai ricordi traumatici è stata ottenuta nel 1995 .
b) Studi clinici controllati e randomizzati mostrano che l’EMDR è efficace nel trattamento del PTSD 28-33 e che dà risultati molto significativi rispetto all’assenza di trattamento o ad altri approcci farmacologici o psicoterapeutici 34 .
Risulta essere molto utile per curare i rifugiati e le vittime di disastri che subiscono PTSD 35-37 .
Diversi modi di utilizzare l’EMDR sono efficaci per trattare il disturbo da stress post-traumatico: trattamenti intensivi 38 , trattamento di gruppo 39,40 .
La terapia EMDR è stata utilizzata con successo anche per il trattamento di bambini traumatizzati. Studi controllati randomizzati e una meta-analisi 41-44 dimostrano la sua efficacia nel trattamento dei traumi nei bambini.
Inoltre, è efficace prevenire il disturbo da stress post-traumatico con interventi precoci dopo traumi 45, 46, 47 .
c) Diverse meta-analisi 20, 48-51 dimostrano l’efficacia clinica del protocollo EMDR per il PTSD. Questa ricerca e valutazione ha permesso di confrontare favorevolmente i suoi effetti con quelli ottenuti con CBT (trauma-focused TBIs) e trattamenti farmacologici. Le stimolazioni bilaterali alternate sono spesso ottenute dai movimenti oculari. Più recentemente sono state utilizzate anche stimolazioni uditive e tattili. Ci sono attualmente più di 750 articoli pubblicati sull’EMDR riguardanti risultati clinici e meccanismi di azione. Alcuni articoli recensiscono sinteticamente questa letteratura 53, 54 .
Valutazione dell’effetto terapeutico dell’EMDR in vari disturbi mentali
Le pubblicazioni più recenti mostrano anche l’efficacia dell’EMDR nel trattamento di vari disturbi mentali: stress acuto 55 , depressione 56 , fobie 57-60 , dipendenze 61-63 , dolore cronico 64,65 , disturbo ossessivo-compulsivo 66, 67 , -stima 68 , autismo 69 e schizofrenia 70 . Nel caso di pazienti trattati per la schizofrenia, la terapia EMDR è stato utilizzato perché molti di loro avevano sintomi di stress post-traumatico 70-75 . D’altra parte, esiste una correlazione tra l’importanza del trauma infantile e la probabilità di sviluppare uno stato di schizofrenia.
In questi articoli si osservano alti livelli di evidenza, ma spesso non raggiungono ancora il livello massimo raggiunto negli studi randomizzati controllati. Pertanto, un trattamento EMDR mirato a tutti gli eventi traumatici della vita, può avere effetti terapeutici in vari disturbi e patologie.
Raccomandazione delle organizzazioni sanitarie
La terapia EMDR è ora riconosciuta come terapia del disturbo da stress post-traumatico in diversi paesi (Inghilterra, Stati Uniti, Olanda, Francia …) nel contesto della “medicina basata sull’evidenza” 10-13 . Nel luglio 2013, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato raccomandazioni e linee guida 22 per i professionisti che si occupano delle conseguenze di traumi acuti (violenza o opinioni, incidenti, guerra, lutto) che portano al disturbo da stress post-traumatico (PTSD) in adulti, bambini e adolescenti. Anche l’Alta Autorità francese per la salute (HAS) raccomanda l’uso della psicoterapia EMDR 12 . L’OMS ha mostrato che il 3,6% della popolazione mondiale ha sofferto di PTSD. La convalida dell’efficacia di un trattamento di questo disturbo è quindi particolarmente importante.
Meccanismi d’azione
Ruolo delle stimolazioni alternate bilaterali
Diversi meccanismi neurofisiologici sono stati considerati per spiegare l’effetto delle stimolazioni oculari alternate bilaterali: analogia con i movimenti oculari osservati nel sonno REM, cambiamenti nell’equilibrio ortoparasimpatico, facilitazione delle interazioni interemisferiche, doppia attenzione, distrazione (tassando la memoria di lavoro), riflesso di orientamento … 76-77 . I risultati più recenti sottolineano il ruolo dei movimenti oculari nel richiamare i ricordi immagazzinati nelle diverse parti del cervello che si occupano di ricordi, in particolare nella memoria di lavoro. Questa memoria ha una capacità limitata e quando vengono richiesti contemporaneamente due compiti, richiamare un ricordo e movimenti oculari, questa memoria viene tassata e la memoria diventa più vaga e meno emotiva 77-82. In generale, ogni richiamo di un ricordo rischia di modificarlo e viene restituito e riconsolidato nella memoria a lungo termine in questa forma modificata. I recenti lavori 22,23 sui meccanismi di memorizzazione, richiamo e ricodifica dei ricordi danno una base neurobiologica a queste ipotesi.
Se l’ipotesi di distrazione è corretta, qualsiasi procedura che produca doppia attenzione o “distrazione” durante il richiamo della memoria ridurrà la precisione e l’impatto emotivo dei ricordi traumatici. In esperimenti condotti su adulti di controllo, si osserva che il calcolo mentale, il gioco “Tetris” e la concentrazione sul proprio respiro 81,82 confermano questo effetto. Quest’ultima ipotesi potrebbe fornire una spiegazione dell’efficacia della stimolazione bilaterale alternata uditiva o sensoriale (modello alternato) nel processo di desensibilizzazione.
Tuttavia, i diversi tipi di “distrazione” non hanno lo stesso grado di efficacia relativa. Sembra infatti che gli stimoli oculari alternativi siano più efficaci di altri tipi di stimolazione .
Alcuni ricercatori hanno ipotizzato l’implicazione del sonno ad onde lente nella psicoterapia EMDR e si concentrano sulla somiglianza tra i “Movimenti oculari EMDR e le onde delta e beta che si verificano durante il sonno ad onde lente. SWS ha un ruolo chiave nel consolidamento della memoria e nella riorganizzazione di reti funzionali distanti, così come i movimenti oculari sembrano portare a un indebolimento della memoria episodica traumatica e a un riconsolidamento di nuove informazioni associate”.
Infine, l’imaging cerebrale ha mostrato cambiamenti grazie al trattamento EMDR nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico. Le registrazioni effettuate durante una sessione di EMDR hanno specificato le aree interessate preferenzialmente, limbico, corteccia parietale e temporo-occipitale .
Inoltre, diversi cambiamenti nel cervello sono stati mostrati dopo il trattamento EMDR: densità di materia grigia cambia , i cambiamenti nella connettività cerebrale , il cambiamento nel volume dell’amigdala 91 .
Le ipotesi suggerite da queste osservazioni devono naturalmente essere validate al fine di precisare i meccanismi in atto.
Più recentemente, di Khalaf & al. Ricerca 92 suggerisce che la riattivazione della memoria originale della paura contribuisce attivamente attenuazione paura remota”e sottolinea l’attivazione dei neuroni richiamo indotta memoria. Inoltre, de Voogd & al. Hanno mostrato che gli interventi sui movimenti oculari migliorano l’estinzione grazie alla disattivazione dell’amigdala, così come l’esposizione.
Ruolo della risposta orientativa e dei movimenti oculari rapidi
La risposta orientativa
Molti studi neurobiologici e numerosi modelli teorici considerano la nozione di risposta orientativa o riflesso orientativo (Pavlov, 1927, Sokolov, 1963) come uno dei meccanismi d’azione dell’EMDR. Secondo la teoria della risposta orientativa, i movimenti oculari bilaterali (o le stimolazioni bilaterali alternate) attivano un “riflesso investigativo” che si manifesta prima con una risposta di allerta, seguito da una pausa che produce una disattivazione di fronte a un’assenza di minaccia.
La risposta di orientamento è un processo fisiologico che dirige l’attenzione verso uno stimolo nuovo e significativo. I termini “riflesso orientativo” o “reazione orientativa” si riferiscono alla mobilitazione dell’attenzione a seguito di un cambiamento nell’ambiente. Questa risposta orienta verso l’elaborazione delle informazioni confrontando nuove informazioni con informazioni familiari e note.
Secondo alcuni ricercatori, l’EMDR potrebbe generare una risposta orientativa che sopprime i disturbi emotivi. Denny ha proposto un modello di inibizione in cui una risposta orientativa sopprime il disturbo emotivo associato alla memoria traumatica. Questa risposta di rilassamento agisce per desensibilizzare un ricordo traumatico o un episodio vissuto negativamente. È fisiologicamente incompatibile con l’angoscia che emerge quando si pensa a un ricordo traumatico non trattato.
REM
Secondo Stickgold , il modello di risposta orientativa afferma che i movimenti oculari eseguiti in EMDR producono uno stato cerebrale simile a quello del sonno REM, riattivando i meccanismi del sonno REM. Il sonno REM serve funzioni adattive, e in particolare il consolidamento della memoria. Il nostro cervello utilizza i movimenti oculari, di notte, per integrare le informazioni registrate durante il giorno. Stick gold ricorda che, durante la fase paradossale del sonno, durante il sogno, materiale debolmente associativo viene trasferito, grazie a meccanismi acetilcolinergici, dalla neocorteccia all’ippocampo (coinvolto nella formazione della memoria a lungo termine). Al contrario, durante le altre fasi del sonno, il materiale fortemente associativo dell’ippocampo viene trasferito alla neocorteccia. Questo doppio trasferimento indebolisce la carica emotiva dei ricordi.
Lo stress post-traumatico è accompagnato da un’interruzione del sonno e del meccanismo acetilcolinergico, che diminuisce la possibilità di indebolire queste associazioni forti e riducendo l’impatto emotivo del trauma. L’uso dell’EMDR potrebbe generare un aumento della produzione di acetilcolina, che potrebbe stimolare la trasmissione di informazioni dalla corteccia all’ippocampo. Le stimolazioni bilaterali alternate potrebbero favorire una decodifica delle informazioni, dei ricordi, simile alla decodifica che avviene durante il sonno paradossale.
Notando i paralleli tra il sonno REM e l’EMDR, Stick gold ha sostenuto che l’EMDR riduce i sintomi del disturbo da stress post-traumatico trasformando i ricordi traumatici emotivamente carichi in ricordi semantici. Questo autore suggerisce che il costante riorientamento dell’attenzione causato da stimolazioni bilaterali (visive, uditive o tattili) produce un carico sufficiente di acetilcolina e una risposta orientativa, facilitando di conseguenza l’attivazione di uno stato cerebrale simile al sonno REM.
Ruolo della struttura e passaggi del protocollo EMDR
Una valutazione scientifica di tutte le fasi del protocollo non è facile. Questo protocollo utilizza un insieme di approcci psicoterapeutici e coinvolge emozioni, cognizioni e sensazioni corporee, dando grande importanza alla valutazione dello stato mentale del paziente da solo. Questa struttura, però, crea uno stato di sicurezza per il paziente e per il terapeuta, una delle cause, senza dubbio, dell’azione terapeutica. Inoltre, la capacità di ascolto empatico degli psicoterapeuti facilita i processi di cambiamento.
Discussione e conclusione
Sembra che la psicoterapia EMDR si trovi nella classica situazione di importanti progressi e scoperte: un periodo e un ambiente favorevole, un’osservazione e un’idea originale, una forte personalità e la disponibilità di infrastrutture scientifiche per verificare un’ipotesi e i suoi effetti. Stabilire la prova scientifica di un’azione terapeutica è un lungo processo che coinvolge molti attori: ricercatori e operatori, ospedali, pubblicazioni, statistici, meta-analisi, valutazioni e raccomandazioni di organismi nazionali e internazionali. Questo processo richiede solitamente più di 20 anni affinché l’efficacia di un trattamento sia riconosciuta ben prima di comprenderne i meccanismi. Da questo punto di vista, la psicoterapia EMDR è in uno stadio di sviluppo simile a quello sperimentato da altre terapie.
Il trattamento EMDR è stato inizialmente utilizzato per trattare il disturbo da stress post-traumatico perché consente la desensibilizzazione di emozioni, pensieri e sensazioni fisiche vissute durante esperienze traumatiche. Inoltre, il suo protocollo si è dimostrato efficace per il trattamento di patologie (disturbi d’ansia, depressione, schizofrenia, ecc.) solitamente trattate con vari approcci farmacologici o psicoterapeutici. È diventato chiaro che il trattamento EMDR è utile nel trattamento di eventi traumatici, fattori scatenanti o aggravanti di un gran numero di disturbi psichiatrici. La psicoterapia EMDR ha beneficiato dell’importantissimo lavoro svolto nel campo della psicopatologia e della neurobiologia e si propone come terapia integrativa e “sinclettica”. Nei casi più gravi, può essere eseguita in co-terapia con un appropriato trattamento farmacologico (depressione, ansia generalizzata, schizofrenia). Questa sinergia tra trattamento farmacologico e psicoterapia EMDR rappresenta un approccio complementare e promettente per il trattamento dei disturbi psicopatologici.
Dichiarazione di interesse
France Haour, Emmanuelle Dobbelaere e Christiane de Beaurepaire certificano di non avere conflitti di interesse per quanto riguarda la valutazione scientifica della psicoterapia EMDR.
Per saperne di più
Allegato 1: protocollo EMDR
Il protocollo EMDR, focalizzato sulla risoluzione di eventi dolorosi e traumatici (ricordi), prevede 8 fasi. Le stimolazioni alternate bilaterali (BAS) si verificano nelle fasi da 4 a 7 [20-22]. 1-Storia del paziente: problema attuale, concettualizzazione del caso, obiettivi traumatici; 2 – Preparazione: psicoeducazione, luogo “sicuro”, gestione dello stress. 3 – Valutazione: target di memoria traumatica, cognizione negativa e positiva, VOC (validità della cognizione: scala 1-7), emozioni (paura, tristezza, vergogna, disgusto, colpa), SUD (scala dell’unità soggettiva di disturbo: 0-10) , sensazioni corporee. 4 – Desensibilizzazione (e rielaborazione adattativa): immagine sensoriale, cognizione, sensazioni corporee; serie BAS ; rivalutazione di SUD e VOC. 5 – Installazione della cognizione positiva (riprocessamento); serie di BAS. 6 – Scansione corporea (rielaborazione) ; BAS. 7 – Chiusura sicura. 8-Riesame alla prossima sessione. Ritorna all’obiettivo iniziale e verifica che tutti i collegamenti con il presente, il passato e il futuro siano stati rielaborati. In caso contrario, viene programmata una nuova sessione.
Il protocollo EMDR standard, come descritto di seguito, si compone di 8 fasi:
La fase 1 è l’anamnesi (: problema attuale, concettualizzazione del caso, obiettivi traumatici).
Nella Fase 2 (preparazione), viene spiegato il processo EMDR e viene installato il “posto sicuro”, una visualizzazione guidata in un luogo in cui il partecipante si sente bene e/o al sicuro. Nell’uso normale dell’EMDR standard, questa fase può essere ampliata, poiché può includere un lungo sviluppo e installazione di risorse e tecniche di autoregolazione, come in un’ampia gamma di terapie o coaching.
La fase 3 è dedicata all’identificazione e alla valutazione di un evento o di un obiettivo angosciante. Al cliente viene chiesto di valutare il disagio causato dall’evento, utilizzando l’unità delle unità di disturbo soggettivo (SUD) (Wolpe, 1969). Inoltre, viene valutata la validità di una cognizione autoreferenziale positiva preferita, correlata alla situazione, utilizzando la validità della scala cognitiva (VOC, Shapiro, F. 2001, Shapiro, F., 1989).
Nella fase 4 (desensibilizzazione), 5 (installazione della cognizione positiva) e 6 (scansione corporea), il materiale perturbante viene elaborato, utilizzando una doppia attenzione: il cliente si concentra sul bersaglio e contemporaneamente su uno stimolo visivo esterno, segue i movimenti del mano del terapeuta eseguendo movimenti oculari. La rielaborazione di un trauma può richiedere da una a più sessioni di terapia.
Per desensibilizzare (fase 4) un episodio traumatico, o un ricordo doloroso, o un episodio futuro che il cliente apprende, lo psicoterapeuta invita il paziente a focalizzare l’immagine di questo evento, entrando in contatto con i suoi elementi sensoriali (visivi, uditivi , olfattivo, cinestetico, anche gustativo), con le credenze e le emozioni negative che ha generato. Il terapista inizia quindi una serie di stimolazioni bilaterali alternate (sinistra e destra): movimenti oculari, suoni o stimolazioni tattili. Col passare del tempo emergono associazioni di idee (associazioni libere, in linguaggio freudiano) e i pazienti ritirano le varie informazioni relative alla memoria, le integrano nella loro rete di memoria in modo funzionale e adattato (gli episodi “passano” dall’amigdala al corteccia prefrontale). Tra ogni serie,
Nella fase 5, che si verifica dopo la desensibilizzazione dell’emozione negativa, la memoria desensibilizzata è associata alla cognizione positiva (ciò che il cliente vorrebbe pensare di lui in relazione a questo contesto, ad esempio: “Posso farcela”, “Io sono sicuro, “”Io sono una brava persona”), e mentre pensa a questa cognizione ea ciò che resta della rappresentazione della situazione rielaborata, vengono eseguite altre serie di stimolazioni bilaterali alternate. Quando il paziente può ripensare alla memoria senza imbarazzo emotivo e associarla a pensieri positivi (fase 5 e 6), le stimolazioni bilaterali vengono interrotte.
Nella fase 6, il cliente scansiona il suo corpo chiudendo gli occhi e osservando se ci sono disturbi emotivi o tensioni fisiche. In tal caso, viene applicata un’altra desensibilizzazione per alleviarli. Alla fine del trattamento, i clienti generalmente osservano che il disagio è scomparso, la cognizione positiva è più forte, se non del tutto vera, e tutti i disturbi fisici correlati sono stati eliminati. Le stimolazioni bilaterali alternate hanno così desensibilizzato la memoria del trauma e riprogrammato le convinzioni negative ad esso legate.
La fase 7 è la chiusura della sessione.
La fase 8 è una rivalutazione del lavoro precedente, normalmente svolta nella sessione successiva.
Allegato 2 Trascrizione di una sessione EMDR
Questa trascrizione può essere trovata nel Permanente Journal / Winter 2014/ Volume 18 No. 1
d) l’attuale risposta emotiva (ansia) ed e) reazione corporea (sensazione di stomaco), nonché la misurazione dell’affetto negativo (8 su una scala di 11 punti) e la forza della convinzione positiva desiderata (2 su una scala di 7 scala a punti). Dopo la concentrazione iniziale su un’immagine di rannicchiata sulla soglia con suo figlio, la convinzione negativa “sono impotente” e la sensazione negativa nel suo stomaco, emergono le seguenti associazioni con ogni serie di movimenti oculari. Durante ogni set, a Lynne viene chiesto semplicemente di “notare tutto ciò che viene in mente e lasciare che qualsiasi cosa accada, accada”. Alla fine di ogni set, a Lynne viene detto di “Svuotarlo” o “Lascialo andare e fai un respiro profondo”. Dopodiché, le viene chiesto una versione di “Cosa stai notando ora?” Dopo aver riferito, il clinico guida il successivo centro di attenzione secondo protocolli standardizzati. In questo brano, Lynne è generalmente indirizzata a pensare a ciò che è appena emerso nella coscienza. La designazione >>>>> significa che i suoi occhi vengono guidati in una serie di movimenti oculari.
È durante quel periodo che si creano le associazioni e le connessioni. Poi li riporta al clinico. Si noti che a volte un evento apparentemente innocuo è un precursore del ricordo di un’esperienza che è inquietante e legata a sentimenti di impotenza. >>>>> Lynne: Ah. Una sorta di morbidezza nel mio corpo. Sono… più consapevole… sento le gambe davvero pesanti. Una sorta di sensazione di sprofondamento nelle mie gambe: si sentono un po’ stordite. >>>>> Lynne: La prima cosa che mi è venuta in mente è stata solo la cassetta che ho ascoltato sulle persone che lavorano sui treni e—e devono guardare le persone che vengono schiacciate dai treni. Questa è la prima cosa che mi è venuta in mente. Poi ho ricominciato ad essere più consapevole del mio corpo. Non avere un altro pensiero. >>>>> Lynne: Più stanchezza nella parte superiore del corpo. Sensazione triste e malinconica. >>> >> Lynne: Ho appena avuto un flash sul terremoto che stava accadendo dove ero nella classe di ipnosi e, ed ero sotto ed è successo il terremoto. >>>>> Lynne: Mi sento solo molto stanca. Notando il mio corpo, davvero stanco. >>>>> Lynne: (ridendo) Stavo pensando di correre per casa con mio fratello quando avevo sei anni. Volevo essere un ragazzo, e lui mi ha detto che se fossi corso per casa abbastanza volte, sarei diventato un ragazzo. E sono rimasto deluso perché non è successo. >>>>> Lynne: Sì, stavo pensando al mio senso di tradimento con mio fratello che mi ha molestato, e come lo ammiravo davvero (piangendo). >>>>> Lynne: Sì. (piangendo) Mi è venuto in mente qualcosa come “Duh”: quanto ha scosso il mio senso della realtà. >>>>> Lynne: Stavo pensando di giocare a carte con mio padre uno di fronte all’altro. >>>>> Lynne: Stavo pensando a mio padre che mi portava a comprare un cappotto e si abbottonava il bottone del mio cappotto pizzicandomi il capezzolo quando avevo undici anni e quanto ero assolutamente sbalordito da questo. >>>>> Lynne: Quello che è veramente chiaro è che mi ammalavo quando avevo più o meno la stessa età. Mi sono ammalato davvero con un dolore al fianco e nessuno era in grado di capire cosa fosse e sono stato ricoverato d’urgenza in ospedale. Non potevo davvero abbassare la gamba, e nessuno poteva decidere cosa c’era che non andava in me. Stavo sperimentando un forte dolore al fianco e poi hanno deciso che avevo qualche tipo di problema mentale. Immagino che fosse l’unico modo in cui potevo esprimerlo. >>>>> Lynne: Accidenti, Stavo solo pensando in che posto caotico era vivere e in che posto pericoloso doveva essere. >>>>> Lynne: Stavo pensando a mia madre e mio padre che litigavano e si lanciavano oggetti mentre noi dovevamo essere a letto addormentati e nascosti sotto il letto e cercando di addormentarci e avendo paura. >>>>> Lynne: Stavo pensando a come volevo proteggere mio padre da mia madre. Sembrava davvero folle. >>>>> Lynne: È come se fosse tornato al terremoto dell’87 e saltando fuori dalla doccia, e correndo dentro e pugnalando mio figlio fuori dalla culla e correndo con lui al piano di sotto e cercando di proteggerlo. Nota come sta emergendo una sensazione di potere. Dopo qualche altro set viene chiesto a Lynne di tornare all’incidente originale: Lynne: Lo vedo, lo vedo davvero,
Clinico: Ok. E quella desiderata dichiarazione positiva: “Posso gestire qualunque cosa si presenti”? Lynne: Va bene. Sì, posso gestire qualunque cosa succeda. Come indicato nella Tabella 1, viene utilizzata un’ulteriore elaborazione per rafforzare la convinzione positiva ed eliminare qualsiasi disturbo fisico residuo. Inoltre, vengono fornite istruzioni per garantire la stabilità tra le sessioni e un’adeguata rivalutazione. In ulteriori sessioni verranno affrontati i fattori scatenanti attuali e le esigenze future.
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